低渗水肿钝性分离法在深板层角膜移植中的应用

马慧香 陈蔚 邓姿峰 孙莉

深板层角膜移植术(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)是一种剖切角膜、切除角膜病变组织，直至暴露后弹力层并移植供体角膜组织的过程［1］，适用于所有未累及后弹力层和内皮细胞层的角膜疾病。它不同于传统的穿透角膜移植术和板层角膜移植术，可避免内皮型排斥反应和术源性角膜内皮细胞丢失，减少内眼手术的并发症;术后散光小，基质层间无瘢痕形成，光学效果更佳。至今为止，已经有多种深板层角膜移植技术报道，如基质注气法、基质注水法、分治法、黏弹剂注入法、前房注气镜面反光法、大气泡法、口袋型全植床暴露法、角膜内剖分法、小气泡法等［2-7］，但大多存在手术难度大、耗时长、初学者不易掌握、术中发生后弹力层穿孔或撕裂概率较高等缺点。温州医学院附属眼视光医院基于自身经验尝试一种用低渗注射用水与钝性器械辅助分离的深板层角膜移植技术，取得了较好的疗效。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

2007年11月—2010年5月期间，于温州医学院附属眼视光医院确诊为因角膜基质混浊导致视功能障碍或严重感染而需实施深板层角膜移植的患者，只选取使用甘油冷冻保存角膜移植片的病例入组，共109例(109眼)。男性85例，女性24例。中位年龄43(2～75)岁。原发病为单纯疱疹病毒性角膜炎46眼、化学伤12眼、圆锥角膜16眼、角膜营养不良18眼、真菌性角膜炎8眼和细菌性角膜炎9眼。所有患者术前均行视力、光定位、色觉、裂隙灯显微镜、眼底、眼压及B型超声等检查。所有患眼(圆锥角膜除外)术前角膜基质均有不同程度白色浑浊，无明显水肿浸润;术前裸眼视力均低于0.1(眼前手动至0.05)，且矫正无提高;眼压均正常;玻璃体及视网膜未见明显异常。

1.2 供体材料的保存和移植片的制备

供体角膜材料均采用甘油脱水冷冻保存处理:将供体全眼球常规无菌处理后，用灭菌无水甘油浸泡，放于－80℃深低温冰箱中保存。术前1 h取出，常温下复温。术中从甘油中取出眼球，置于加入妥布霉素的生理盐水中浸泡20 min，再用不加抗生素的生理盐水冲洗。用大于植床0.25 mm直径的环钻钻取移植片，显微镊撕除后弹力层和内皮层后备用。

1.3 手术方法

所有手术均由同一名眼科医生实施。术前常规缩瞳、球后阻滞麻醉。

第1步:患眼角膜基质初次分离。依据角膜病变位置和大小选择合适直径的环钻(至少比病灶大0.5 mm)，钻切植床深至后基质层，再用15°角膜穿刺刀沿环钻划界小心切割，达到植床厚度的3/4左右，避免直接进入前房;用钝性显微基质钩(苏州协和医疗器械厂，MR-O221T)在相应深度行水平滑行分离，暴露出小部分植床;再用钝性显微基质钩平行勾取植床面基质纤维，进一步加深后基质床深度并拨开后，基质形成一小口袋状，先用虹膜恢复器细端伸入袋状间隙行扇状往复分离，再用虹膜恢复器粗端旋转迂回，加快完成全周剥离，随后以显微剪沿环钻划界剪切，完成初次的板层剖切，此时深度应已达角膜全层3/4以上。

第2步:患眼角膜基质再次分离，暴露后弹力层。用无菌注射用水浇淋植床，使残留的基质纤维在渗透压差作用下充分水肿，用钝性显微基质钩再次平行勾起混浊发白的基质纤维，形成小袋状间隙，继续使用虹膜恢复器细端伸入袋状间隙内行扇状分离，以维纳斯剪进入袋状间隙剪切已分离的基质薄层至环钻划界处。在无菌注射用水辅助下，反复用平行钩取方式勾起残余的基质纤维，直至暴露出某一局部的后弹力层。

第3步:清除角膜基质并植入移植片。暴露后弹力层时可见光滑如镜面的表面，无纤维状白色发毛的反光。为了降低暴露后弹力层后的前房穿孔率，此时可在角膜缘用尖刀刺入前房放出房水以降低眼压。以维纳斯剪剪除剩余的基质纤维，至少暴露中央区的后弹力层。植床制备完毕后，将供体角膜移植片覆盖于植床。然后用10-0尼龙线间断缝合移植片与植床12针或16针，缝合深度达4/5角膜厚度。

无菌注射用水和钝性器械辅助分离的深板层角膜移植手术操作过程见视频1(手术操作者:陈蔚)。

最后用无菌生理盐水冲洗手术区，无菌纱布敷料贴眼。

1.4 术后用药及处理

术后左氧氟沙星滴眼液(商品名可乐必妥)滴眼4次/d，羧甲基纤维素钠滴眼液(商品名瑞新)滴眼4次/d，2～4周后停用。妥布霉素/地塞米松滴眼液(商品名典必殊)滴眼4次/d，根据病情逐渐减量，1个月后停用，改为0.1%氟米龙滴眼液(商品名氟美童)，然后转为0.02%氟米龙滴眼液，3个月后停用。真菌性角膜炎患者术后不使用糖皮质激素类药物，1%环孢素滴眼液滴眼4次/d，口服并局部应用抗真菌药。单纯疱疹病毒性角膜炎患者术后局部应用更昔洛韦眼用凝胶(商品名丽科明凝胶)4次/d，口服阿昔洛韦片200 mg，5次/d，维持1个月之后减量至400 mg，2次/d，服用3个月。术后3个月行角膜拆线。

1.5 术后门诊随访及观察指标

所有患者均要求来院随访，频率为术后1个月内每周1次，之后每月1次，3个月拆线后每3个月1次，1年后每年1次。根据病情需要可调整随访时间。所有患者均随访6个月以上。

每次随访时用裂隙灯照片记录术眼的眼前节情况，测量术眼眼压、最佳矫正视力，并记录术后并发症及临床用药情况。

2 结果

2.1 一般情况

术后7 d内有86眼(78.9%)角膜移植片上皮完全修复，99眼(90.8%)在术后10 d内完全修复，2眼发生上皮延迟修复(大于2周)。术后早期角膜移植片均有不同程度水肿，2周内水肿逐渐消退，至3个月时除部分出现并发症者，大部分角膜移植片均为透明。4种眼部疾病患眼移植前后眼前节照片见图1。

图1 4种眼部疾病患者深板层角膜移植前后眼前节照片对比

2.2 视力恢复情况

术后109眼最佳矫正视力均较术前有所提高，术后6个月～1年最佳矫正视力变化趋于稳定，其中达到或超过0.4 者 89 眼(81.6%)，0.1 ～0.3 者16 眼(14.7%)，低于0.1 者4 眼(3.7%)。

2.3 移植后并发症及处理

术中4眼(3.7%)发生后弹力层微穿孔或小穿孔，仍完成DALK，术后均出现一过性双前房现象，角膜层间有少量积液，经频点高糖甲泼尼龙滴眼液、加压包扎、静脉滴注甘露醇等治疗后积液在术后1周内逐渐吸收。角膜上皮延迟愈合2眼经过调整缝线、配戴绷带型隐形眼镜，最终完成上皮化。原发病复发4眼(单纯疱疹病毒性角膜炎2眼、真菌性角膜炎1眼、细菌性角膜炎1眼)，分别给予抗病毒、抗真菌、更换角膜移植片治疗，上述症状均得到良好控制。后弹力层皱褶5例，仅轻度影响视力，未予任何处理。术后一过性高眼压者1眼，为激素敏感性眼压升高，停用妥布霉素滴眼液后眼压逐渐恢复正常。无内皮型排斥反应、继发性青光眼和白内障发生。全部患者无一例改为穿透角膜移植。

3 讨论

根据我们对无菌注射用水和虹膜恢复器等钝性器械辅助下DALK的临床疗效观察，虽然DALK比穿透角膜移植手术难度大、耗时长，但我们认为对于那些由于角膜基质混浊而导致视功能障碍的患者均应首选DALK，尤其对于需要偏心移植、大移植片移植或大量新生血管长入者。临床关键是如何通过改良，降低DALK手术难度，加快手术速度，减少手术并发症。

首先我们在术中使用了无菌注射用水来湿润角膜。通常角膜滴水用的是等渗的乳酸林格液，它与角膜组织渗透压差为零;而无菌注射用水的渗透压为零，与角膜组织渗透压差较大，滴于植床表面后角膜基质纤维更容易水肿混浊，从而有助于术中快速准确判断是否已剥离至后弹力层、是否还有基质纤维残留，基质纤维肿胀后更便于器械抓取，大大降低手术难度，减小手术风险。本组资料中发生后弹力层微穿孔或小穿孔者仅4例(3.67%)，比我们前期报道的用生理盐水辅助的手术方法［8］的后弹力层钝性撕裂率(5.71%)有所降低。

其次，我们应用了钝性手术器械辅助分离基质层间的技术，对角膜基质的处理是逐层剖分，可避免锐器直接切割至后弹力层时，由于术野暴露不充分以及对剖切深度难以精准判断而导致的后弹力层穿孔，手术时间虽然为45 min左右，但安全性大，也更利于初学者掌握。早在20世纪70年代Anwar［9］就提出角膜基质层与后弹力层间存在天然界面，可以很轻松地作机械分离，成为DALK应用的最初依据。我们不主张角膜基质层间注水、气或黏弹剂等辅助分层，这些操作存在较大的潜在风险。首先，辅助物质注入后可能造成基质层间混浊，影响对深层病灶特别是感染病灶的判断;其次，后弹力层虽有一定的抗张力抗变形能力，但毕竟过于菲薄，层间注入辅助物质人为地增加了后弹力层破裂的机会。据报道，其他手术方法行DALK术中穿孔、术后双前房现象、移植片水肿或持续混浊率高达20%以上，改行穿透角膜移植术的比例为 7.7% ～ 33.3%［7，10-13］。本组资料穿孔率仅为3.67%，且均为微小穿孔，不影响完成手术，因而无一例改行穿透角膜移植术。我们体会手术中有微小穿孔或旁中央区较大的线性穿孔，只要后弹力层和内皮细胞层不是片状撕脱缺失，且不影响完整剥除瞳孔区前部板层，可以换个位置继续手术，原裂口区可保留部分角膜基质，术后对最佳矫正视力影响不大，无需改行穿透角膜移植术。DALK出现微小裂孔可用术中前房注气、术后加压包扎的方法予以解决;术后一过性双前房现象和层间积液经早期进行加压包扎、高渗滴眼液滴眼、降眼压等治疗后移植片均可恢复透明。但是我们的病例中有1例前房注气后出现瞳孔不可逆性散大，可能与过量或反复多次前房注气后造成瞳孔阻滞，一过性眼压升高，进而使虹膜萎缩，瞳孔扩大固定有关。同时后弹力层穿孔和前房注气会加剧角膜内皮的损伤程度［14］，甚至导致角膜内皮失代偿，临床应予重视。

我们以往的研究对比了新鲜角膜移植片与甘油冷冻保存供体移植片移植后的疗效和并发症，发现甘油保存移植片免疫原性更低，术后发生排斥反应、新生血管长入等并发症明显减少［15］。但新鲜角膜移植片恢复透明时间较短，患眼移植后早期最佳矫正视力明显优于甘油冷冻保存供体移植片。故本研究仅纳入了甘油脱水冷冻保存角膜移植片进行分析，结果无1例发生排斥反应。Fontana等［13］报道在81例行DALK(成功78例)的圆锥角膜患者中，所用移植片均为新鲜角膜材料，有2例(2.6%)出现基质型排斥反应。Coombes等［16］对44眼采用冰冻角膜材料行板层角膜移植，术后随访6～100个月，未见角膜基质型排斥反应发生。据推测新鲜角膜中存活的上皮细胞和基质细胞仍能作为抗原物质引发排斥反应，应用冰冻保存的角膜移植片则可大大减小这一可能性。此外甘油保存方法对角膜供体质量要求较低，以往由于角膜内皮功能不佳而废弃的材料也可使用，且可长期保存，满足部分急诊手术要求，在一定程度上减少角膜供体材料匮乏对角膜移植手术的制约。

为预防术后原有角膜疾病复发、植床基质残留、继发感染等并发症，术中尽量彻底地切除病变组织，减少基质残留，完全暴露至后弹力层;对已出现的并发症要给予积极对症治疗和原发病治疗。目前我们使用的无菌注射用水辅助的完全钝性分离的深板层角膜移植术比以往的板层角膜移植术已有诸多改进，手术难度大大降低。相信随着多种手术技巧和手术器械的不断完善和更新，DALK将在角膜致盲性疾病治疗中发挥越来越重要的作用。

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