甲型H1N1流感轻症326例临床特征分析

王玉光 杜宏波 毛羽 张素娟 徐艳利 陈志海 倪量 张伟 李兴旺 王融冰

北京地坛医院是北京地区甲型H1N1流感定点收治单位，承担了甲型H1N1流感第一阶段的主要防治任务。自2009年5月15日确诊北京地区第一例甲流H1N1流感患者，至2009年8月2日调整防控策略，共治愈326例确诊患者。该批患者观察细致，资料翔实，是中国地区第一波次甲流H1N1流感人群的典型代表，为确定临床管理、观察和治疗方案，提供了重要的临床资料，也给今后流感治疗提供了较好的借鉴。

1 对象与方法

1.1 病例来源

2009年5月15日至8月2日期间北京地坛医院收治的经实验室检查确诊的甲型H1N1流感患者326例。

1.2 治疗及观察方法

1.2.1 咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测由北京疾控中心或国家疾控中心完成,用RT-PCR方法。所有观察对象在入院后均安排全血细胞分析、肝肾功能、胸部X光片等检查，胸片异常者加查胸部CT、 T细胞亚群；同时在热退后每日做咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测。病毒检测阴转后对主要的异常指标进行复查。

1.2.2 治疗方案选用《甲型H1N1流感诊疗方案2009年试用版》推荐的中、西医诊疗方案[1，2]。

中成药主要采用连花清瘟胶囊、双黄连口服液为主，痰多者加复方鲜竹沥口服液；发热高于38℃选用国家中医药管理局推荐的流感2号方，低于38℃选用流感1号方。

存在细菌感染证据或有较高细菌感染倾向时可采用抗生素治疗或预防。

1.2.3 对观察对象的流行病学史、发病情况进行调查，在院期间每日记录其临床表现及重要体征。

1.2.4 体温正常3天，且咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性为临床痊愈。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库，用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，根据数据性质选择统计方法，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 人口学资料

326例患者中，男 179 例，女147 例；最小年龄2岁，最大年龄73岁，平均年龄(20.23±12.46)岁。其中以中小学生最多，共209例，占 64.1%。患者中非亚裔63例，亚裔261例。输入性病例187例，占57.4%；本地病例139例，占42.6%。

2.2 基础疾病

有16例存在13种疾病，高血压4例、哮喘4例、肺结核2例、糖尿病1例，肺心病1例、甲状腺机能减退1例、湿疹1例、血小板减少性紫癜1例，气胸、胃溃疡、阑尾炎术后、腹股沟疝修补术后各1例。

2.3 临床症状及体征

根据观察资料，最常见的5个症候分别是发热280例(85.9%)、咳嗽220例(69.9%)、咽痛104例(33.4%)、流涕69例(21.2%)和咳痰68例(20.9%)。典型病例通常以咽痛或咽部不适起病，继而出现发热，随后出现咳嗽。

2.3.1 发热

入院时以发热为主要表现者280例，体温超过39℃者64例，占发热者22.9%；38～39℃之间者129例，占46.1%；37～38℃者81例，占24.8%。平均热程为(2.70±1.66)天。

2.3.2 咳嗽

有咳嗽症状者220例，平均时间为(4.52±2.31)天，最短1天，最长为13天。

2.3.3 咽痛、咽部充血、扁桃体肿大

有咽痛症状者104例，占31.9%，持续时间(3.60±1.97)，最短者1天，最长者10天。

入院查体咽部充血体征者235例，占72.1%，持续时间(3.19±2.08)天，最短者1天，最长者10天。

有扁桃体肿大者75例，占23%，持续时间(3.33±2.23)天，最短者1天，最长者9天。

2.4 辅助检查

2.4.1 全血细胞分析

316例患者在入院时完成了全血细胞分析检查，其中白细胞总数低于正常者79例(4.94%)，正常者232例(73.42%)，淋巴细胞比例低于正常者47例(1.49%)，正常者154例(48.73%)，高于正常者109例，其平均水平为(34.9±14.27)%。

血红蛋白水平284例正常，均值(138.27±14.59 )g/L。血小板水平293例正常，均值(195.07±53.88)×109/L。

2.4.2 血生化检测

282人接受了血生化检测，其中10例出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，其中有3例超过2倍上限，但未能完善肝炎病毒筛查。该组人群的平均ALT水平为(19.07±25.49)u/L。未见肾功能异常患者。

血糖平均水平(5.15±1.36)mmol/L，其中20例出现低血糖，最低水平2.8 mmol/L，1例高血糖，为19.9 mmol/L(有糖尿病史)。有74例患者出现低血钾，占接受检查总人数的26.24%。该组患者血钾平均水平为(3.74±0.38)mmol/L。

2.4.3 T细胞亚群

总共282例患者接受了入院T细胞亚群检测，其中淋巴细胞计数低于正常者120例(42.6%)，正常者141例(50%)，均值(1222.10±564.55)，处于正常参考范围下限。

CD4细胞计数低于正常者173例(61.6%)，正常者88例(31.3%)，均值(656.69±304.12)，低于正常参考值。CD8细胞计数低于正常者91例(32.3%)，正常者165例(58.5%)，高于正常者26例(9.2%)。其平均水平为(489.93±333.78)，居于正常范围。

2.4.4 胸部影像检查

263例进行了胸部X片检查，23例出现影像学异常，主要为肺纹理增多(23例)，部分患者有片状渗出(11例)或磨玻璃样改变(11例)。1例患者提示双肺支气管炎，一名患者提示左上肺炎症。

15例进行了肺部CT检查，其中8例结果异常，6例有片状渗出，6例有肺纹理增粗，1例存在磨玻璃样改变，间质性炎症2例，结核2例，小叶性肺炎1例。

2.5 治疗情况

依据国家中医药管理局与卫生部联合发布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行第二版)》[2]中、西医药治疗方案，成人奥司他韦75 mg每日2次，儿童按公斤体重酌减，对自愿接受中药汤药或中成药治疗的患者进行中医辨证治疗。基础治疗：所有患者如体温超过39℃大于4小时，均需接受物理降温或/和对乙酰氨基酚退热治疗，以及必要的液体支持疗法。在此基础上形成了4个队列，对症组71例患者(21.78%)未接受其它药物治疗，奥司他韦组86例患者(26.38%)仅接受了奥司他韦抗病毒治疗，中药组131例患者(40.18%)接受纯中药治疗，中西医结合组38名患者(11.66%)接受了中药加奥司他韦的联合治疗。

169例中药治疗患者中中药使用情况如图1：

图1 169例甲型H1N1流感患者中药使用情况分析

3 疗效分析

本组治疗非随机入组，是根据当时卫生部治疗方案，结合患者个人意愿形成不同队列，疗效简析着重于退热时间、病毒核酸阴转时间及主要症状改善。326例患者中324例临床痊愈出院，2例因肺结核转入其他医院治疗。存在肺部影像学异常的患者总计29例，提示有肺炎/支气管炎/间质性肺炎总计7例，4例接受口服抗生素预防感染，未出现确诊的肺部细菌感染病例。所有患者未出现严重流感并发症。4组患者的平均年龄及性别比例经比较无显著性差异。

表1 4组患者的年龄

表2 4组患者的性别构成

3.1 发热程度及时间的比较

最高体温通常可代表发热的程度，课题组对4组患者中发热患者的入院时最高体温进行统计，其中对症组最高体温的平均值最低，其他三组病情无显著差异，见表3。4组之间的发热天数无明显差异(P=0.51)，入院后的发热天数则有显著差异(P=0.003)，其中最短的为对症组，最长的为中西医结合组。中药组与奥司他韦治疗组入院后发热天数无显著差异(P=0.82)。见表4。

表3 4组甲型H1N1流感患者出现最高体温情况

表4 4组甲型H1N1流感患者发病后及入院后发热时间比较

3.2 病毒阴转时间

319例患者有明确的病毒阴转时间(病毒阴转日期减发病日)记录，其病毒平均阴转时间为(5.94±2.59)天，其中使用奥司他韦组病毒阴转时间最短，而中西医结合组病毒阴转时间最长，见表5。4组间病毒阴转时间略有差异(P=0.048)，其中中西医结合组最长，奥司他韦组最短。但中药组及奥司他韦组之间无显著差异(P=0.46)。

表5 4组甲型H1N1流感患者病毒阴转时间

3.3 咳嗽时间、咽痛时间统计

4组甲型H1N1流感患者入院后咳嗽时间无明显差异(P=0.85)，但临床观察普遍感觉中药治疗后咳嗽程度有明显改善。4组间咽痛时间无明显差异(P=0.45)。见表6、表7。

表6 4组甲型H1N1流感患者咳嗽时间

表7 4组甲型H1N1流感患者咽痛时间

4 小结与讨论

北京地坛医院2009年5月至8月初两个半月内收治的甲型H1N1流感患者326例，青少年为高发群体，高发年龄为6～30岁，是社会集体活动主体。地坛医院是定点收治医院，患者收治时无选择性，但就本组资料来看合并细菌性肺炎的病例很少，反映了首阶段疫情相对温和，这可能与所感染人群体质较好，高危人群较少有关。 本组胸部影像学异常出现概率为8.9%(29/326),临床症状较轻，发热、咳嗽和咽痛是最常见的症候。与墨西哥[3]、美国病例表现[4]基本类似，病情温和，预后良好，呈明显自愈性。

该病的中医病机属风热疫毒侵袭肺卫，郁于咽喉气道，肺失宣肃而咳嗽不止；肺经邪郁，气与津液运行不利而化热生痰。入夏后患者舌苔表现稍显薄腻，有湿邪之象，可能与长夏时令有关。绝大多数病例较轻，主要症状与风热外感症相同。中医药使用率较高，选用方药以银翘散、麻杏石甘较多，清热解毒、疏风类中药为主，中成药以连花清瘟最多，辨证论治遵循温病治则,临床观察提示中药在退热、改善症状发挥了重要作用。特别指出的是，温病古今医家们多告诫“温病无汗法”，遂不用发汗药，但病愈时遍身微微汗出,脉静身凉,营卫气血调和之象。我们也观察到服用中药组退热过程缓和与稳定，一些服用非甾体类退热药后汗出退热，出汗较多，体温波动也较大。中药煎剂欲达到退热目的，需根据体温变化调整药物剂量与服药频次，必要时日4夜3次，学习伤寒、温病煎服法，传承体会古方意境，发挥最好疗效。

中药对于咳嗽及咽痛等症状有明显的改善，但在时间上未显示出明显优势。奥司他韦[4]治疗组病毒核酸转阴时间较单纯中医药短，但两组比较无显著性差异，且对预后未产生明显影响。通过同期对照病例研究发现，虽然中药与奥司他韦作用机制不同，两组综合疗效接近。中西医结合组病毒阴转时间稍慢，与病例基线水平不齐有关，此不赘述。中医药在华裔患者中认可度高，病重患者更愿意接受中医药及西药的同步治疗。

从治疗角度看，对于一个短程、预后良好、且具自愈性的疾病，抗病毒治疗可不作为主要治疗手段，稳定退热、缓和症状应作为主要的治疗目标。抗病毒治疗的过度使用，不仅需要大量的医疗支出，并可能诱发病毒耐药的出现。

[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行第一版)[EB/OL].(2009-05-08)[2009-05-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40478.htm.

[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行第二版)[EB/OL].(2009-07-10)[2009-07-11].http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200907/41719.htm.

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: novel influenza A (H1N1) virus infection - Mexico, March-May, 2009[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58 (21): 585-589.

[4] Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, et al. Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) in Humans in the United States, 2005-2009[J]. J Wildl Dis. 2009,45(2):519-521.