鼻内镜下双极电凝结合鼻腔填塞治疗难治性鼻出血52例临床观察

申明放

河南上蔡县人民医院耳鼻喉科 上蔡 463800

鼻出血是耳鼻喉科常见的系统性疾病之一，而难治性鼻出血是鼻出血的急、重症，目前其发病率呈逐年上升的趋势。由于多数难治性鼻出血出血部位较隐蔽，采用传统的前后鼻孔凡士林或止血水囊填塞、鼻咽填塞等治疗方法存在一定的盲目性，且创伤大、易复发、并发症多，甚至可导致部分患者病情加重和复杂化等，因此对鼻腔深部出血的止血疗效往往不甚理想，严重威胁患者的健康。2006－04～2010－07，我科采用鼻内镜下微创手术治疗难治性鼻出血52例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例中男47例，女25例;年龄21～62岁。52例在鼻内镜下寻找出血点并进行电凝灼烧治疗(鼻内镜组)，其中19例患者结合局部填塞治疗;20例患者因各种原因拒绝鼻内镜手术而采用传统的鼻腔填塞治疗(鼻腔填塞组)。患者中26例伴有高血压及冠状动脉硬化等内科疾病，治疗前经实验室检查排除肝、肾功能异常、血液系统疾病等。2组间年龄、性别及伴发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 鼻内镜组:患者取仰卧位，于鼻内镜下吸尽腔内血性分泌物，采用0.1%肾上腺素加1%丁卡因棉片作鼻腔黏膜局麻，由前向后，由上向下仔细检查鼻腔黏膜寻找出血点，确定出血部位后用18～22 W双极电凝镊电凝1～3 s，使出血点及周围黏膜呈灰白色。对术前有反复鼻腔填塞史、鼻腔黏膜损伤及肿胀明显患者，鼻内镜下电凝后将藻酸钙敷料折叠并拧成松散麻花状，填塞出血部位，术后2 d内取出填塞物。鼻腔填塞组:将凡士林纱条自上而下、从后向前进行连续填塞，使纱条紧紧填满鼻腔，如仍有血自鼻孔流入鼻咽部则用锥形纱布行后鼻孔填塞，3 d内取出填塞物，复发出血患者重新填塞。

1.3 疗效评定 治疗后1～3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，计量资料比较以均数±标准差表示用t检验，计数资料比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻内镜组 1例因入院前反复鼻腔填塞致鼻黏膜糜烂肿胀，术中未能明确出血点，患者行局部藻酸钙辅料和膨胀海绵填塞处理，术后2 d取出填塞物，但术后第5天复发出血，行2次鼻内镜电凝止血治愈。52例患者中33例行鼻内镜手术后未经任何鼻腔填塞;19例手术止血后行藻酸钙辅料局部填塞，术后48 h取出鼻腔填塞物，术后2个月1例患者复发出血，鼻内镜检查示嗅裂区暗红色肿物出血，切除后电凝止血，切除物病理检查示血管瘤，术后3个月未见复发。

2.2 鼻腔填塞组 6例取出填塞物后未发生再次鼻出血，12例取出填塞物后仍反复鼻出血，经前鼻孔凡士林纱条2～3次重复填塞后止血，2例患者取出填塞物后反复鼻出血，经再次填塞治疗无效，行鼻内镜下电凝止血治愈，随访3个月未见再次出血。

2.3 2组临床症状比较 鼻内镜组患者术中及术后总出血量显著少于鼻腔填塞组(P＜0.05);术后鼻腔恢复通气时间及鼻黏膜恢复时间均短于鼻腔填塞组，2组差异有统计学意义(P＜0.05);鼻内镜组一次性治愈率为96.15%(50/52)，鼻腔填塞组一次治愈率为30.00%(6/20)，2组比较差异有统计学意义(x2=36.574，P=0.000)，见表 1。

表1 2组临床症状比较 ()

表1 2组临床症状比较 ()

注:与鼻腔填塞组比较，*P＜0.05

组别 鼻腔恢复通气(d) 出血量(mL) 鼻腔黏膜恢复(d) 一次性治愈［例(%)］鼻内镜组 3.82 ±2.64* 35.16 ±30.10* 5.22 ±3.42* 50(96.15)*鼻腔填塞组 7.60 ±4.38 62.47 ±21.53 9.46 ±3.58 6(30.00)

3 讨论

难治性鼻出血是耳鼻喉科常见的急危重症之一，具有出血剧烈、出血部位隐蔽及易复发等特点。目前传统的凡士林纱条前鼻孔或前后鼻孔填塞治疗对于鼻前镜检查不易发现的鼻腔深部出血存在一定的盲目性，常出现填塞不准确或无效填塞的情况，患者抽出纱条后，再出血率较高，且填塞过程中痛苦大，易引起患者头痛、缺氧症状并影响正常呼吸和睡眠，并且长时间填塞可继发鼻腔鼻窦感染、鼓室积液、心血管疾病、局部组织损伤及压迫性坏死等并发症的发生［1］。

近年来鼻内镜因其良好的疗效在治疗鼻出血中得到广泛的应用［2－3］。鼻内镜具有视野宽阔、角度大、亮度高、直视下操作等优点，可对鼻腔各个部位进行检查，能准确找到出血部位，患者痛苦小，鼻腔黏膜损伤小，术后恢复快;可在直视下通过填塞、激光、电凝等手段准确止血，从而可避免反复填塞给患者造成的痛苦及并发症的发生;在吸引器的配合下，可对一些活动性的出血部位尤其鼻腔深部区域进行有效治疗［4］。对反复多次行常规鼻腔填塞治疗无效的患者，因鼻腔黏膜水肿、炎性反应较重，在进行鼻内镜治疗过程中，应适当延长麻醉时间和增加肾上腺素的用量，使鼻腔黏膜充分收缩，以扩大术野［5］。

鼻内镜电凝止血后多数患者不需鼻腔填塞即可获得良好的恢复。本组资料中52例患者中33例行鼻内镜手术后未经任何鼻腔填塞，术后随访3个月未见复发。但对于鼻内镜治疗前已有多次鼻腔填塞史，鼻腔黏膜有多部位的损伤、黏膜高度充血水肿及鼻腔通畅度差的患者，笔者于术后行藻酸钙鼻腔填塞。藻酸钙具有良好的生物相容性和亲水性，可吸收渗出液，促使坏死组织脱落，清洁创面，利于鼻腔黏膜的恢复，防治粘连及感染等并发症的发生，且藻酸钙辅料柔软，对鼻腔刺激轻微，患者行局部填塞后无明显不适［6］。本组19例患者术后行藻酸钙辅料局部填塞，获得良好的疗效。笔者在治疗过程中观察到对于鼻腔局部狭窄、鼻中隔偏曲或鼻甲肥大并发鼻出血的患者，手术过程中由于器械无法通过狭窄部位，止血常较困难，必要时可行鼻中隔矫正术、下鼻甲骨折移位或中鼻甲部分切除术。

本组资料结果显示，鼻内镜下双极电凝结合鼻腔填塞治疗难治性鼻出血一次性治愈率显著高于常规鼻腔填塞组，差异有统计学意义;鼻内镜组术中及术后总出血量显著少于鼻腔填塞组;术后鼻腔恢复通气时间及鼻黏膜恢复时间均短于鼻腔填塞组，2组差异有统计学意义。表明鼻内镜下电凝结合鼻腔填塞治疗难治性鼻出血疗效确切，患者痛苦小、术后并发症少，恢复快，且舒适度好，值得临床推广应用。

［1］周立辉，葛前进，张鹏.鼻内镜双极电凝治疗92例难治性鼻出血疗效分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16(3):217－219.

［2］张建华，董翠芬.难治性鼻出血的临床治疗［J］.中国实用医刊，2009，36(21):61－62.

［3］谢成彬，周维，唐凤翔.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血96 例临床分析［J］.重庆医学，2011，40(5):456－457.

［4］何善形.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血98例临床观察［J］.中国内镜杂志，2010，16(4):430－434.

［5］潘军燕，杨雪明.鼻出血好发部位及意义［J］.临床医学，2008，28(9):46－48.

［6］谢薇，刘赞.藻酸钙辅料包裹纱条在鼻内镜手术鼻腔填塞中的应用［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(4):241.