急性高容量血液稀释联合控制性降压在腰椎压缩性骨折手术中的应用

李 蕊

河南开封市第二人民医院麻醉科 开封 475002

近年来临床上越来越提倡血液保护和节约用血，急性高容量血液稀释与控制性降压技术都能有效地减少术中出血，此技术已在不同种类的手术中广泛应用。本文皆在探讨二者联合应用在腰椎压缩性骨折手术中减少出血的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全麻下行腰椎压缩性骨折手术的患者30例，ASAⅠ或Ⅱ级，男25例，女5例;年龄22～55岁，平均38.5岁。体质量45～73 kg，心、肺、肝、肾功能未见明显异常，无高血压及糖尿病，其中双下肢截瘫5例，随机分为观察组(A组)和对照组(C组)，每组15例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后开放上肢静脉通路，监护HR、BP、ECG、SPO2，依次静脉给予咪达唑仑0.02 ～0.04 mg/kg，依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.15 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg麻醉诱导，气管插管后行桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压和CVP，留置尿管测定尿量。术中持续监测 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2。术中微泵持续输注丙泊酚和瑞芬太尼、间断静注肌松药维持麻醉。2组均在麻醉诱导后至切皮前以15 mL/kg，30 mL/min输入6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠行AHH，A组同时给予硝酸甘油1～5 μg/(kg·min)行CH，逐步缓慢降压，维持MAP在60～70 mm Hg，根据MAP的变化及术野渗血情况调整药物用量;C组按常规输入复方氯化钠。待引起出血的主要步骤结束后即停止控制性降压，使血压缓慢回升至原水平，术野彻底止血后再缝合切口，以免术后继发出血。术中出血量大于全身血容量的20%者酌情输血。

1.3 观察指标 术中持续监测 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2，记录 AHH前、AHH后 30min、AHH 后60min时的MAP、CVP、HR，术毕记录出血量和尿量。

2 结果

2组患者年龄、性别、体质量、手术时间差异无统计学意义。2组AHH前后HR、MAP差异无统计学意义。2组CVP于AHH后均明显升高(P＜0.05)，A组升高幅度明显低于C组(P＜0.05)，A 组 AHH 后30 min、AHH 后60 min MAP均低于AHH前，但A组明显低于C组相应时点(P＜0.05)见表1。A组出血量(320±80)mL，明显低于C组(925±125)mL(P＜0.01)，A组有2例输入异体红细胞，C组9例输入异体红细胞，其中4例还输入新鲜冰冻血浆。2组AHH期间及A组CH期间无1例出现心、脑、肾并发症，术后无继发性出血现象发生。

表1 2组患者不同时点血流动力学比较 (±s)

表1 2组患者不同时点血流动力学比较 (±s)

注:与 AHH 前比较，*P ＜0.05;与 C 组比较，#P ＜0.05

AHH后指标 组别 n AHH前 AHH后30 min 92±9 CVP(cm H2O)60 min MAP(mm Hg)C组A组15 15 90±10 85±11 71±9*#90±10 73±8*#89±9 8.8 ±2.0#13 ±1.8*HR(次/min)C组A组C组15 15 6.5 ±1.5 6.3 ±2.0 9.0 ±1.5#13.3 ±1.4*A组15 15 82±11 80±10 83±12 85±11 86±11

3 讨论

腰椎压缩性骨折手术出血量较大，一般都需要输入异体血。急性高容量血液稀释(AHH)与控制性降压(CH)都能有效地减少手术失血，AHH作为一种减少异体输血的有效方法已广泛应用于临床，但短时间内大量输入液体会引起容量负荷过重，对心脏产生不良影响，而术中联合硝酸甘油进行CH可扩张容量血管，降低SVR，还可扩张冠状血管，增加冠脉流量，改善心肌的血流灌注，有利于AHH期间的心肌保护，两者联合应用有取长补短之好处。研究表明采用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液进行扩容性稀释可以降低血液粘滞度，改善血组织微循环，改善血液流变性，有利于组织氧供，对凝血指标及肾功能无明显影响，其安全性和有效性已在临床得到公认。本文中AHH联合CH时的MAP及CVP明显低于单纯AHH时相同时点的MAP及CVP数值(P＜0.05)，减轻了容量负荷。术中MAP维持在60～70 mm Hg，高于脑血流量自身调节范围(50～55 mm Hg)的安全低限，不会对脑功能产生不良影响。本研究中AHH联合CH时术中出血量平均(320±80)mL，而单纯CH时术中出血量平均(925±125)mL，两者相比差异有统计学意义(P＜0.05)，充分表明AHH联合CH确实比单纯CH时更能减少术中出血，能有效避免或减少输入异体血。实施CH时的术中管理很重要，刚开始降压时应缓慢，给机体器官一个适应过程，机体组织不表现缺氧;采用血管扩张的方法，尽量避免抑制心肌功能，避免心输出量的降低;CH时尽量使手术部位高于心脏水平;当出血量大于全身血容量的20%时应输血，术中应始终保持一定的尿量;当引起出血的手术步骤结束时应停止降压，使血压缓慢回升至原水平，术野彻底止血后再缝合切口，能有效地避免术后继发性出血。

综上所述，急性高血容量血液稀释联合控制性降压应用于腰椎压缩性骨折手术，能更有效地减少出血和异体输血，使手术野清晰，提高手术的精确性，减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，缩短手术时间，极大地提高了手术的安全性和手术效果，值得临床推广应用。

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