持续缓慢低效血液透析对透析中顽固性低血压患者血液动力学的影响

孟建中，刘文渊，王素霞，景 颖，贾凤玉，高 飞

顽固性低血压（IDH）是血液透析过程中常见的并发症，具有变化快，发生率较高的特点[1]。既往人们对IDH的严重性认识不足，治疗亦采用被动的综合措施，因此效果欠佳。文献报道持续缓慢低效血液透析（SLED）是近年来发展起来的一种新的透析模式[2]，是将常规血液透析与持续性血液滤过相结合的治疗方法，它不仅可持续低效清除小分子尿毒物质及过多水分，还可稳定血浆渗透压；延长净超滤时间，使超滤更接近生理状态。为了探讨持续缓慢低效血液透析与常规间断性透析（IHD）对顽固性透析低血压患者血液动力学的影响，笔者采用无创血流动力监测仪对20例顽固性低血压患者透析过程进行监测，并以10例正常血压透析患者进行对照，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择 ①20例维持性血液透析中发生顽固性低血压患者（即每次透析中，收缩压较透析前下降≥4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），或平均动脉压下降≥2.7 kPa；②10例正常血压的透析患者作为对照；③排除对象为：身高≤120 cm或≥230 cm、体重≤40 kg或≥100 kg、合并有严重的创伤及感染者。

1.1.2 病例分组 30例透析患者。男21例，女19例；中位年龄（53±4）岁。 随机分为3组：①A组：正常血压透析患者10例；②B组：低血压常规透析组（IHD）10例；③C组：低血压SLED治疗患者10例。

1.2 透析模式 ①A、B组均采用常规血液透析模式，聚砜膜透析器（F6）、膜面积为1.3 m2，血流量为180～220 ml/min、超滤率 0.3～1.0 ml/kg·h、净超滤量1.0～3.5 kg、透析液流量为500 ml/min、透析时间为4 h/次；②C组采用SLED模式：采用聚砜膜费森尤斯F5透析器，膜面积为1.0 m2，血流量130～160 ml/min、超滤率 0.2～0.5 ml/kg·h、净超滤量 1.2～3.0 kg、透析液流量300 ml/min、透析时间为6 h；③3组的透 析 液成 分 ：Na+140 mmol/L；K+3.0 mmol/L；Cl-96.7 mmol/L；Ca2+1.75 mmol/L；Mg2+1.57 mmol/L；HCO3-35.0 mmol/L及葡萄糖3.3 mmol/L；④3组均采用体内肝素抗凝法，其剂量无明显差别。

1.3 Bioz ICG无创血液动力学 （cardio dynamics san diego，CA）检测方法 分别于血透前（T0）、开始血透后 30、120、180、240 min （T1～T4）时记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI）、胸腔液体水平（TFC），数据采集均于呼气末进行。

2 结 果

2.1 心率和血压的变化 透析前3组心率 （次/min）和血压（mmHg）水平的基础值（TO）无统计学差异（P>0.05）；透析 30 min 后（T1），B、C 组患者的 HR均有明显加快，MAP有所下降，但组间比较无统计学 差 异 （P>0.05）；C 组 在 治 疗 120 min 后各 时 点（T3～T5）MAP 均较 B 组和治疗前（T0）有显著性增高（P<0.05）。 见表1。

表1 3组患者透析前后心率和动脉压（±s）

表1 3组患者透析前后心率和动脉压（±s）

与 To 比较，▲P<0.05；与 T2 比较，◆P<0.05；与 B 组比较，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）A 组 77.61±3.42 78.14±4.36 79.06±6.14 78.32±2.21 76.27±3.91 -B 组 79.43±5.71 87.24±5.21▲ 96.07±8.73▲◆ 98.96±3.25▲◆ 97.04±6.05▲ -C 组 78.39±2.21 89.62±6.12▲ 80.53±5.61★◆ 78.47±3.36★◆ 74.89±4.71★◆ 77.53±6.64★◆MAP（mmHg）A 组 82.31±4.91* 86.58±7.01* 83.30±5.18* 85.62±6.10 89.72±8.43 -B 组 87.32±6.15 76.54±5.12▲ 67.43±5.47▲◆ 53.65±4.45▲◆ 49.51±4.27▲◆ -C 组 84.62±7.43 75.81±7.12▲ 74.32±4.58★ 79.19±6.43◆★ 83.55±8.42◆★ 82.62±6.33◆★

2.2 无创性血液动力学指标的变化

2.2.1 心输出量（CO）变化 A组在整个透析过程中CO无明显变化，而B、C两组在开始透析30 min后， 各时点 （T1～T5）CO均有不同程度下降 （P<0.05）， 但 C 组在治疗 120 min 后各时点 （T3～T5）CO水平增加，与B组相比有统计学差异（P<0.05）。

2.2.2 外周血管阻力（SVRI）变化 透析前3组血液动力学指标的基础值 （TO）无显著性差异 （P>0.05）；开始透析 30 min 后（T1），与 A 组相比，B、C组患者的 SVRI明显下降（P<0.05）；但 C 组在透析120 min 后各时点（T3～T5），SVRI较 B 组（T0）有统计学增高（P<0.05）。

2.2.3 胸腔液体指数（TFC）变化与CO和 SVRI水平的关系 透析前3组患者TFC水平均明显增加（P<0.05），其组间基础值（TO）无显著性差异（P>0.05）；开始透析 30 min 后（T1），3 组患者的 TFC 有所下降，但无统计学差异；在透析120 min后各时点（T3～T5），3 组 TFC 均明显降低（P<0.05）；但 B 组伴随着TFC水平降低，CO和SVRI水平也降低（P<0.05），患者出现症状性低血压反应，而A组和C组可见TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未发生症状性低血压反应，见表2。

表2 3组患者透析前后无创血液动力学指标（±s）

表2 3组患者透析前后无创血液动力学指标（±s）

与 To 比较，▲P<0.05；与 T2 比较，◆P<0.05；与 B 组比较，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 CO（L/min）A 组 4.61±0.27 4.44±2.14 4.19.±0.17 4.28±0.21 4.97±0.51 -B 组 4.71±0.31 3.24±0.28▲ 3.07±0.53▲◆ 3.06±0.27▲◆ 3.04±6.05▲ -C 组 4.80±0.21 3.52±0.22▲ 4.10±0.60★◆ 4.33±0.36▲◆ 4.29±0.70★◆ 4.49±0.70★◆SVR（dyn.s/cm-5）A 组 2 331±154 2 478±146★ 2 630±147★ 2562±132 2672±143 -B 组 2 632±185 2 567±157▲ 993±122▲◆ 897±165▲◆ 971±187▲◆ -C 组 2 662±143 2 581±162▲★ 2 432±134★ 2319±171★ 2095±142★ 2 137±151★TFC（L）A 组 54.61±3.73 47.53±4.26 35.77±1.68 33.21±1.55 23.63±1.35 -B 组 52.34±3.41 46.63±3.32 44.54±3.72▲◆ 37.73±2.89▲◆ 32.74±1.85▲◆ -C 组 53.42±3.25 45.53±3.87 43.33±2.36▲◆ 38.56±3.47▲◆ 28.33±2.78▲ 24.52±4.44▲

2.3 对各组治疗前后血肌酐（Scr）及电解质水平进行自身对照及组间对照分析 结果显示：透析前A、B、C 组 Scr 浓 度 分 别 为 （890.67 ±271.61）、（883.14±263.71）、（878.31±266.52）μmol/L，三组间基础值无统计学差异 （P>0.05）；透析后 A、B、C 组Scr浓度分别为（433.91±194.86）、（421.87±201.73）、（427.72±197.63）μmol/L，说明三组治疗均能有效清除毒素，调节水、电解质、酸碱平衡。

3 讨 论

透析顽固性低血压（IDH）是导致尿毒症患者致死的常见并发症之一，发生率约26%～40%[3]。按其临床表现可分为[4]：①发作性低血压，也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压（MAP）下降超过30 mmHg；②慢性持续性低血压，常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100 mmHg。目前的研究认为，引起透析低血压的原因通常为[5]：①透析中超滤液过多、超滤速度过快；②干体重估计错误而导致血容量丢失；③低钠、低钙透析液透析，使细胞内外渗量平衡的时间延长、血浆再充盈率降低；④透析膜生物相容性差、透析液温度过高或透析过程中进食等。由于IDH来势凶猛，可迅速出现血流动力学不稳定、器官低灌注或急性心肌梗死等危及患者的生命安全症状，致使患者不得不中断透析治疗，因此早期发现，探索血液净化新技术，对于防治顽固性低血压至关重要。

既往采用传统的临床监测指标如心率、血压、尿量、意识等，无法准确评估患者在透析过程中的循环体液变化，而文献推荐的下腔静脉塌陷指数、心钠素水平变化和腓肠肌生物电阻抗监测等方法亦不能在透析中及时监测患者的体循环储备功能[6]。本研究采用无创性胸腔阻抗法（TEB）动态监测患者的血液动力学变化[7]，操作简便、，并能自动校正由年龄增长带来的主动脉顺应性变化所引起的误差，为透析临床救治难治性低血压提供了实验数据。

根据笔者观察，在透析初始体外循环形成，约200 ml血液被快速引出体外，血压正常组患者心率、平均动脉压、心输出量均无明显变化，而低血压组患者的心率、平均动脉压、心输出量均明显降低，提示该组患者因心肌储备能力降低，故对循环干扰耐受性较差，分析其原因可能为：①尿毒症及继发性甲状旁腺机能亢进引起的心肌损伤、左室舒张功能障碍；②高血压、贫血，致使主动脉顺应性降低；③糖尿病和高龄患者并存有植物神经功能异常及心血管系统疾病；④首次使用综合征 （First-use syndrome，FUS）又称透析器过敏综合征，血液与透析膜接触后瞬间激活补体系统，损伤血管内皮细胞，形成微小血栓，导致瞬间肺血管通透性增加，血压骤降；⑤感染及严重贫血、低蛋白血症或营养不良等导致患者对机体内环境变化的耐受性降低等。

为了进一步探讨透析中发生低血压的原因，本研究动态观察了三组患者透析前胸腔液体指数（TFC）水平变化与 MAP、CO、SVRI的关系，结果发现三组患者的TFC在透析120min后各时点 （T2～T4）均明显降低（P<0.05）；但 IHD 组伴随着 TFC 水平降低，CO 和 SVRI水平也降低（P>0.05），患者出现症状性低血压反应，而正常血压组和SLED组虽然TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未发生症状性低血压反应。提示常规透析超滤可引起血浆渗透压急剧下降，组织细胞渗透量升高，水分进入组织间隙和细胞内增多，从而影响毛细血管的再充盈率，降低循环系统有效储备功能，减少心脏排血量，导致低血压发生；而SLED组在TFC明显降低时，则出现平均动脉压、心脏指数和心输出量增高，表明SLED通过适当降低血流量、透析液流量、透析液温度，在清除体内尿毒物质及过多水分时，有利于维持有效循环血量，改善心肺循环储备功能，增加患者对透析超滤脱水的耐受性和透析充分性，从而发挥防治透析顽固性低血压的作用。

[1]Mark R.Marshall,Tianmin Ma,David Galler,et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19（4）:877-844.

[2]高 飞，孟建中.持续缓慢低效血液透析对透析相关性低血压患者血液动力学的影响[J].中华肾脏病学杂志，2009，25(1)：57.

[3]李 洪，曾丽花，卢飞杏，等.SLED与CVVH血液动力学比较[J].中国热带医学，2007，7（7）：1095-1097.

[4]王 凉，孙铸兴，刘 斌，等.持续缓慢低效透析在抢救伴重度心衰的老年肾衰患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（14）：1687-1688.

[5]李 洪，黄烈诚.重症肾衰竭的肾替代治疗方法选择[J].国际移植与血液净化杂志，2006，4（2）：3-5.

[6]李 洪，曾丽花，卢飞杏，等.持续缓慢低效血液透析与连续静脉静脉血液滤过的对照研究[J].中华肾脏病杂志，2005，21（6）：364-366.

[7]高 飞，孟建中，宋 平，等.持续缓慢低效血液透析对老年维持性血液透析患者血液动力学的影响[J].生物医学工程研究，2009，28(1)：63-66.