开放手术结合介入方法治疗急性下肢深静脉血栓形成521例

赵堂海，王海波，郭明金，张 杰，巍 巍，逄晓军，战激光

随着腔内血管外科技术的发展，下肢深静脉血栓形成（DVT）的治疗已经由传统的溶栓治疗转为腔内治疗，从而从根本上改变了DVT的治疗策略。为了寻求更为满意的临床效果，一种特殊类型的的手术—“杂交手术”产生了，即将传统的开放手术与腔内手术不同程度的结合运用。笔者所在医院自2001-09～2010-06采用杂交手术治疗急性 DVT 521例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 521例共521条肢体。男356例，女165例；年龄16～86岁，平均48.7岁。左下肢468例，右下肢53例。病程1～30 d。主要临床表现为肢体肿胀、疼痛、活动受限。患肢周径较对侧增粗2.6～14.1 cm。

1.2 血管彩色多普勒超声与血管造影检查 血管彩超检查均提示血管腔内大量血栓，血流完全中断。血管造影分术前和术中两部分，术前下肢深静脉顺行造影示360例全下肢深静脉不显影，161例髂股段静脉不显影，管腔阻塞程度均为100%。术中造影是在Fogarty导管取栓后，于股静脉向近心端插入造影导管行数字减影血管造影检查 （DSA），结果490例存在不同程度髂静脉狭窄，狭窄程度58%～100%，以左髂总静脉入口处狭窄居多（450例，占91.8%）；取栓后管腔无狭窄、血液回流通畅31例；另见盆腔大量侧支血管形成。

1.3 发病诱因 腹部或下肢手术289例，下肢外伤118例，长期卧床38例，原因不明76例。

1.4 手术方法 局部麻醉或硬膜外麻醉DSA监视下手术。先于健侧腹股沟部按Sheldinger技术行股静脉穿刺，安置下腔静脉滤器 （直径32～34 mmBoston或Cordis产品），穿刺不成功于卵圆窝下方做2 cm长切口，显露大隐静脉，直视下穿刺大隐静脉，置入滤器。再于患侧腹股沟下方做4～6 cm长纵行切口，解剖股静脉，直视下纵行切开股静脉前壁长0.4～0.6 cm，用5F Fogarty导管向近端取栓，取栓后行术中造影了解髂股段静脉阻塞部位及程度。如血管完全阻塞或极度狭窄，导丝置入困难，则用美国瑞菲尔德公司Acolysis血栓斑块消融仪对狭窄部位进行超声消融直至阻塞血管开通，然后行球囊扩张血管成形。扩张之后再次造影检查，如残留狭窄仍>50%， 则于相应部位安置支架 （10～12 mm×60～120 mm Cordis或INVA tec产品）。最后开放股静脉远端，同法取出血栓并自下而上用力挤压下肢，以排除远端残留血栓，直至回血通畅。

1.5 术后处理 ①卧床10 d，抬高患肢，挤压腓肠肌，主动活动踝关节，10 d后穿血管弹力袜下地活动；②如使用Boston下腔静脉临时滤器则于术后48 h拔除，如为Cordis下腔静脉临时滤器则于术后2周取出；③低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注1次/d，共 10 d；尿激酶 10～20 万 U，静脉滴注 1次/d，共8～10 d；低分子肝素 0.4 ml，皮下注射 1 次/12 h，共5 d；术后第3天口服华法令2.5 mg 1次/d，共3个月；肠溶阿司匹林100 mg/d，终生服用；④每周复查1次凝血酶原时间 （PT），使PT保持在正常值的2倍左右，据此调整华法令用量。

2 结 果

2.1 临床疗效 手术成功511例（98.1%），阻塞血管完全开通，10例髂总静脉入口处未打通，但狭窄远端髂静脉开通，血流经腰升静脉或侧支血管回流至对侧髂静脉。手术成功511例中，除31例造影示无血管狭窄、7例管腔直径>90%未行扩张外，365例狭窄段血管经球囊扩张后造影示静脉平均狭窄由（90.1±4.6）%减少到（24.2±5.1）%，108 例狭窄段经扩张后残留管腔狭窄仍>50%，置入相应大小裸支架（图1～4）。

图1 取栓后 DSA示髂静脉开口完全堵塞，大量侧支形成

图2 球囊扩张示髂静脉开口明显狭窄

图3 球囊扩张后髂静脉开口仍明显狭窄

图4 狭窄处支架置入后回流通畅,侧支血管消失

手术成功511例中，术后24 h患肢周径缩小2～6.6 cm，平均4.4 cm，术后10 d患肢与健肢周径基本相同，临床症状完全消失。另10例髂静脉未完全开通者，临床症状明显缓解，活动后感患肢轻微胀痛，周径较健侧尚增粗1.0～2.0 cm，经抬高患肢或穿戴血管弹力袜后可好转。

2.2 并发症 本组术中并发导管穿孔7例，其中2例栓堵，另5例未处理，均痊愈；术后并发节段性肺栓塞5例、健侧DVT 4例，均经溶栓治疗痊愈；切口脂肪液化及淋巴漏17例，经换药处理痊愈。

2.3 随访 本组随访472例，包括手术未成功的10例，占90.6%，随访时间2～102个月，平均36个月。手术成功的462例患者临床症状完全消失或基本消失，患肢周径与健侧基本相同，3个月后穿戴血管弹力袜恢复正常工作。本组无复发患者。446例于术后1～6个月行下肢深静脉顺行造影检查示血流通畅，侧支血管消失，无血栓形成，但存在瓣膜关闭不全、血液倒流360例。10例髂静脉未完全开通者，活动后肢体消肿不满意，行走后仍有较明显胀痛感，但较术前明显好转，需长期穿戴血管弹力袜。

3 讨 论

DVT的腔内治疗已越来越得到大家的共识，但对于一些肢体肿胀严重甚至是股青肿的DVT患者，单一的腔内治疗往往不能满足临床需要，甚至贻误最佳治疗时机，引起肢体静脉性坏疽或转为血栓形成后遗症。手术取栓是惟一能在短时间内快速清除血栓的方法。血栓清除后，深静脉内压力随之快速降低，肿胀缓解，渗出的组织液重吸收，间质内纤维沉积减轻，更为重要的是及早手术可以保护瓣膜从而避免血栓演变过程造成的损害[1]。本组经验表明，多种腔内介入技术结合小切口开放手术治疗DVT，既可以快速清除血栓，又可以在术中通过造影清晰地了解病变血管的情况，达到腔内治疗的目的，从而使病变一期治愈，大大缩短了治疗周期。经随访观察，杂交手术治疗DVT远期疗效肯定，但提倡早期手术，以避免对瓣膜的损害，造成远期深静脉倒流性疾病。笔者认为将腔内技术与开放手术结合的杂交手术是治疗DVT的有效方法，可能是今后治疗DVT的方向。

髂股段静脉开通是判断DVT疗效的首要依据。急性DVT传统溶栓治疗疗效不佳的主要原因就是已经栓塞的血管难以再通，往往靠侧支循环回流血液，以后大多发展成血栓形成后遗症，本组血管造影已证实这一点。笔者体会术中将导丝送入下腔静脉是手术成功的前提，而对髂静脉狭窄严重，甚至完全闭塞的患者而言，完成这一操作有时非常困难，甚至失败。此时使用超声导管消融血栓及斑块，在狭窄段打开一通道，就显得尤为重要[2]。导丝置入后就可对狭窄段血管进行球囊扩张，扩张后如仍残留明显狭窄，置入相应口径的支架对保持远期效果具有重要意义。本组资料表明如正常的静脉回流通道未能开通，仅靠侧支血管回流，最后往往发展成血栓形成后遗症，临床效果不满意。为了保持更好的远期疗效，提倡术后穿戴血管弹力袜，并终生服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林。

对于术中导丝难以通过狭窄段时，切忌蛮干。导丝一旦穿破血管，只要造影剂外溢不多而又未行球囊扩张时，可不必处理，多可自愈，对于较大穿孔予明胶海绵栓堵或球囊压迫止血5 min即可。术后并发健侧DVT多与经健侧放置滤器，术后肢体活动不够及解剖因素有关，为此术后要重视挤压腓肠肌以及常规抗凝措施。肺动脉栓塞多由于术中操作不彻底，残留附壁血栓或术后再次形成血栓脱落引起。一旦发生要按肺动脉栓塞紧急处理，本组发生肺动脉栓塞5例，均为节段性栓塞，经溶栓处理痊愈。术中有效的结扎，可避免术后切口淋巴漏发生，一旦发生，经换药处理10 d左右即可痊愈[3]。

[1]张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题[J].中华普通外科杂志，2006，21（2）：81-83.

[2]赵堂海，于永山，解远峰，等.腔内超声消融治疗下肢深静脉血栓[J].实用医药杂志，2003，20（3）：164－165.

[3]解远峰，于永山，车 兰，等.下肢深静脉血栓超声消融术后并发症的防治[J].中华普通外科杂志，2004，19（3）：186.