静脉药物配制中心的运行机制探讨

张俭俭，邵荣姿

静脉药物配置中心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专业技术人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物配置系统。PIVAS是集临床应用与科研为一体，并最大程度地保证患者用药安全、合理和开展临床药学服务的重要场所[1]。PIVAS作为一种将原来分散在各个病区配置的静脉药物转为在药学监护下集中配置、混合、检查、分发、配送的管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，是现代医院药学工作新的亮点。

1 传统药学服务模式的弊病

我国医院药学服务的传统工作模式是医师开医嘱、药师发药、护士执行，药师在整个流程中只履行一个调剂发放药品的功能，是一种“以药品为中心”的传统调配型的被动模式。这种服务模式极大影响了药师的能动性，阻碍了药师素质的全面提高和功能的发挥。即使临床药师可以参与用药过程，也会因医师对临床药师不信任而无法充分发挥指导用药的作用，同样护士由于习惯于执行医师医嘱，对药师的意见无所适从，难以与临床药师形成高效的配合模式。

2 PIVAS模式给药师工作提供的新机遇

PIVAS是有效落实药学服务的平台之一，是现代医院发展的一种趋势。在中心的运作中，药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，为实现从“以药品为中心”的传统调配型向“以患者为中心”的主动服务型模式转变奠定了基础。

2.1 突出了药师的功能 PIVAS的建立将医师、药师、护士、患者紧密地联系在一起，形成了一个以患者为中心，药师为主导的药学服务平台，突出了药师的作用。如图1所示，在配置中心的工作流程中，药师起主导作用，实现了药师从后台走到前台的模式转变，对于发挥临床药师作用具有深远的积极意义。一方面，明确并强化了药师的处方审查的职责，药师职责不仅仅是核对、校对处方，更为重要的是发挥自身药学专业优势，以更专业的角度进行处方分析。通过电脑接到患者医嘱后，药师运用药品说明书、静脉药物配置手册等相关文献进行静脉输液医嘱合理性分析，利用临床药师专业的药效学、药动学以及药剂学等方面的知识进行审核，考虑药物相互作用、剂量、给药途径、配置方法和溶剂选择等情况，发现问题后，及时与临床进行沟通，避免错误的发生[2]。在实际运行中，PIVAS药师将如溶媒选择不适宜、药物浓度不适宜、药物配伍禁忌、给药时间间隔不当和医嘱录入错误等几大类问题处方退回，经过与医师协商探讨，确定新的用药方案，确保药物的相容性与稳定性，寻求发挥药物最大效果的安全方案。另一方面，PIVAS集成了配置药物的功能，利于药师指导护士合理配置药物，也可以通过分阶段发放完成配置药物的方法，实现合理给药。根据临床治疗需要分批次配液，并依据药物代谢动力学特点确定配液时间，特别是半衰期短的药物采用临时配置，从而有效地提高了药物的治疗作用[3]。同时PIVAS工作流程的设置也加强了传统意义上的 “三查七对”，确保避免发生摆药错误、查对松懈及操作失误等问题。

图1 静脉药物配置中心工作流程图

2.2 建立了良好的沟通互动机制 PIVAS的建立成为推动临床药学发展一个新的契入点，为临床药学的发展带来了新的转机。PIVAS的建立将药师推向前台，促进形成了与临床医师探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制。药师在审方过程中发现不合理处方后，及时与临床医师沟通，协助医师修改处方，合理地选择药物，从而实现了医疗服务模式从“医-护”结合模式向“医-药-护”结合模式转变。通过静脉药物配置中心这一媒介，临床药师在进行审方的过程中可以了解临床科室的用药情况，便于发现问题，还可以进行药物经济学及药物流行病学等方面的研究，拓宽临床药学服务的范围，充分发挥临床药师的职业潜能。药师也参与临床查房、收集药品不良反应（ADR）信息、参与制定用药方案、为患者提供药学监护等形式的临床工作，有效地推动了药师下临床工作的开展。在不断沟通的同时对药师素质的提高又起到了促进的作用，经过一段时间的磨合，大多数医院的不合理医嘱数量明显下降，输入医嘱错误逐渐减少，利于合理用药工作的深入开展，真正体现了以患者为中心的药学服务理念。

2.3 推动了药学科研活动 PIVAS作为药师介入临床药物治疗的工作之一，从一般加药混合配制向临床药物合理使用实践和研究方向发展，对深层次的药学实践和科研提出了要求。通过PIVAS工作的开展，静脉药物集中配置使临床药师有机会全面接触输液医嘱、输液配置以及患者输液后的反应，药师较为全面的掌握全院处方和用药反应第一手资料，在与病区、患者沟通中也可以了解真正的研究需求，较为方便的开展科研工作。PIVAS是促进建立药师与临床医师探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制。合理的药物相溶性和配伍的设计,合理的给药时间的设计,合理的药物输注速度的设计,药物稳定性、兼容性研究、合理用药软件研究、肿瘤药敏研究都成为药师研究的领域。在笔者的调研中，大多数配置中心均开展处方分析，掌握用药情况；监测用药动向特点（用药调查、回顾性研究如不良反应调查，抗生素不合理应用处方分析等）；监测用药的安全性；分析药物的相容性和稳定性；调查静脉营养处方的合理性；监测治疗药物的安全性等，极大地拓宽了药学研究的领域和途径，以期实现更科学、人性化的药学服务。

3 进一步改进发展的措施

3.1 加强培训，全面提高业务素质 PIVAS的建立给药师服务提供机遇的同时也对药师的工作提出了更高的要求：①专业素养要求高：在实施PIVAS过程中,也暴露出药师在药物治疗学等方面知识的不足，药师经常也会遇到一些不能确定的问题,如某药能否在某种载体中使用；有的药品用量非常大，由于没有做过试验,只能以说明书为根据，而有的说明书也不能说明问题，这些都需要药师做好充分的知识储备，特别是要通过科学合理的解释来改变医护人员的错误用药习惯；②工作配合性要求较高：在工作人员的组合上，药师和护士在一起工作，这是一种新的工作方式，要紧密配合、相互协调，才能很好地把工作顺利开展起来；③工作责任和强度增加:药师由单纯的进药、管药、汇总发药，细化到对患者实施个体化给药、审方，原来护士在病区输液用药时的一部分责任分担到药师身上；药师除了需要检查药物配伍外,还要仔细查看用药的剂量，鉴别录入的错误等,要多方面防范错误和减少失误。

这些要求的提出需要全面的提高药师的业务素养来适应这种变化的要求。每一个新生事物都有一个成熟的过程，岗位培训是不断提高人员素质的重要手段。首先要建立严格的准入培训考核制度，对进入PIVAS的药师进行普及性的培训，全面培训业务流程和基本审核技能，进行业务考核；其次，要有明确的实习带教制度，通过经验丰富的药师在工作中进行伴随培训，重点提高实践技能；再次，要建立定期的研修培训制度，重点向药师介绍药品的新进展，拓宽专业视野，研讨实践中的难点问题，实现综合业务技能的提高；最后要结合临床药师培养，推进PIVAS药师的临床培训，特别是要选择有发展潜力、业务过硬的药师，进行重点培训，培养临床经验丰富、药理知识扎实的“权威”药师，来解决目前高水平药师缺乏的“困境”，也利于扭转对药师工作的“认识误区”。

3.2 加强沟通，提供更为深入的药学服务 一方面在完成好目前处方审查、配药指导等业务的前提下，要主动出击，宣传合理用药知识，定期对不合理用药医嘱进行汇总分析，宣传一些用药的新理念，如利用药动学/药效学理论来指导抗菌药物的使用等，在医院层面提高合理用药的水平。收集所在医院静脉用药物的说明书，同时利用网络查阅静脉输液药物的使用信息，对各种特殊情况如溶媒类别的限制、溶媒量的限制、药物的不合理配伍、配置注意事项等情况加以归纳总结，编写成册，分发到临床科室以供参考，出台指导性文件，包括输液的稳定性、溶媒的选择、输液速度和浓度、给药顺序等，从根本上扭转部分医师的错误用药习惯，保证患者用药安全，体现了为患者为中心的服务理念。另一方面，通过与医师沟通，对于重点患者，及时获知患者诊治的详细信息,如患者的体重、肝、肾功能损害的辅助检查结果以及病程简要情况等，拓宽业务范围，真正做到个体化给药，提供准确的理论依据，同时进行特殊用药的血药浓度监测和个体化设计，将临床药物治疗与药剂技术有机结合，进行更深层次的药学服务。

3.3 强化专业，提供更为专业化的服务 随着药物种类、品种、剂型的不断增多，药物联合应用的普遍性，药物相互作用及药源性疾病的频繁发生，赋予药师的责任更加重大；临床专业化分科也给药师解决疑难问题提出挑战，任何人无法做到全科医师和全科药师，在规模较大的医院可实行专科侧重的药师培训，利于集中精力提高水平，PIVAS内各药师之间协调配合，将药师服务的水平推到一个更专业化的高度。

总之，通过建立PIVAS，不仅可使医院药师工作方向发生转变—积极参与到临床用药管理中去，还可最大限度地维护患者利益，实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变,体现以患者为中心的药学服务理念。医院静脉药物集中配置工作的开展，拓展了医院药学服务的内涵,使临床药师不断更新现有知识，为药师提升自身提供了良好的机遇，新的业务需求也对药师的工作提出新的挑战，只有通过药师自身的不断努力，全面提高自身素质，加强各部门间的配合交流，才能不断提高医院合理用药的水平，为广大患者提供更安全、专业的药学服务。

[1]张晓乐，赵 蕊，黄志文，等.静脉药物配置中心与现代医院药学[J].中国药学杂志，2004，39(1):701.

[2]温晓娜，毛静怡，刘文生，等.静脉药物配置中心处方分析[J].中国现代应用药学杂志，2009，26(8):686.

[3]田丽红.我院静脉药物配置中心筹建思路及实施要点[J].中国药业，2007，16(10):50.