影响早孕药物流产结局的多因素分析

王 英 庄亚玲 陈绣瑛 黄丽丽，*

1.浙江省义乌市计划生育指导站(322000);2.浙江大学医学院附属妇产科医院;3.浙江大学医学院附属义乌医院

米非司酮配伍米索前列醇药物流产具有痛苦小、经济、方便等优点，越来越被非意愿妊娠妇女所接受。但临床上发现药物流产后仍存在一定比例的不全流产和流产失败，需要进行清宫或负压吸宫术干预，使药物流产本应具有的非侵入性和良好私密性等优势得不到很好地体现，很大程度上影响了育龄妇女对药物流产的满意度和接受率。因此，为了进一步探讨药物流产手术干预的影响因素，本文回顾性分析了936例米非司酮配伍米索前列醇药物终止早孕病例，以期为需要流产的妇女选择一种合适的流产方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2009年1月～2010年9月自愿要求使用米非司酮配伍米索前列醇药物流产资料，因不全流产或流产失败行手术干预病例作为病例组，完全流产病例作为对照组。对象纳入标准:年龄18～40岁，停经≤49d，B超提示为宫内妊娠(≤49d)，孕囊三径线≤30mm，体格检查、妇科检查和实验室检查均无药物流产禁忌证，服药前均签署知情同意书，病例资料记录完整。所有对象均采用药物流产常规服药方法。有定期随访记录。

1.2 研究方法

采用病例－对照研究的方法，按1:4比例匹配研究对象，分析孕次、流产次数、分娩史、子宫位置、剖宫产史、妊娠时间、孕囊大小等因素与药物流产后手术干预的相关性。

1.3 统计方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件包。单因素分析采用χ2检验 ，多因素分析采用logistic回归模型。

2 结果

2.1 对象基本情况

通过调查列入本次研究病例组186例，对照组750例，合计936例。经统计学分析，两组间年龄、妊娠时间及文化程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组对象基本情况

2.2 相关因素分析

2.2.1 单因素分析 复习文献［1，2］将可能影响药物流产结局的相关因素逐个分别进行比较，找出差异有统计学意义或可能有差异的因素，见表2。

表2 影响药物流产手术干预率的单因素分析

～25 23 12.37 60 8.00 2.115 1.777 ～2.505＞25 45 24.19 39 5.2 6.376 4.161 ～9.752子宫位置 14.04 ＜0.001水平位 148 79.57 672 89.6 1前倾前屈位 17 9.14 38 5.17 2.031 1.405 ～2.934后倾后屈位21 11.29 40 5.23 2.384 1.516 ～3.736

表2显示:剖宫产史不影响药物流产结局;药物流产后需手术干预的相关影响因素有孕次、分娩史、流产次数、孕囊直径、子宫位置;药物流产后需手术干预的可能性随孕次、流产次数增加而增加;有分娩史的妇女药物流产后需手术干预可能性大;随孕囊直径的增大，药物流产后需手术干预的风险增加;屈位子宫(包括前倾前屈位和后倾后屈位)药物流产后手术干预可能大。

2.2.2 高危因素分析 将是否需要手术干预设为因变量，以P＜0.05为标准引入差异因素为自变量，使用logistic回归方程进行多因素回归分析。由单因素分析得知孕次、分娩史、流产次数、孕囊直径、子宫位置与药物流产后手术干预率有关，将这些因素纳入logistic回归方程。见表3。

表3 药物流产后手术干预高危因素logistic回归分析结果

从表3中分析得知，孕次、孕囊直径、流产次数和子宫位置为药物流产手术干预的高危影响因素。尽管“子宫位置”纳入方程的P＞0.05，但经统计学分析得知，如将“子宫位置”这一因素移出方程会发生统计学差异，所以应保留。结果显示子宫位置为前倾前屈、后倾后屈位时需要手术干预的可能性高于子宫水平位。

3 讨论

米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的临床效果已得到世界公认，2003年WHO的调查结果表明药物流产的有效率为93.5% ～95.0%［3］，国内报道的完全流产率在90%以上，失败率约为6% ～10%［4，5］。药物流产的临床效果勿庸质疑，使妇女愿意选择药物流产终止早孕。美国的一项凋查表明，有45.1%认为药物流产的优点是非侵入性的，类似月经来潮或自然流产，痛感和恐惧感少，而且简单方便［6］。邹燕等［7］用循证医学的方法评价了药物流产与手术流产的可接受性，发现选择药物流产的主要原因是认为药物流产痛苦小。而与手术流产相比，药物流产仍有部分妇女因为不全流产引起长时间的阴道流血，甚至大出血、失血性休克，并缺乏相应有效的药物治疗方法，最终仍需手术干预治疗，以及药物流产失败后仍然不可避免手术流产。如彭刚等［8］报道药物流产不全(包括不全流产及失败)率甚至高达40.3%，所有的药物流产不全均采取了手术干预。国内香港有调查显示，药物流产的可接受率随着药物流产的失败及流产后持续长时间的阴道流血而下降［9］。这一直是困扰医患双方的难题，严重影响了妇女对药物流产的选择和满意度。因此，找出影响药物流产结局的相关因素，有利于临床制定新策略，降低药物流产手术干预率，提高妇女对药物流产的满意度。

本文资料单因素分析发现药物流产后需手术干预的可能性随孕次、流产次数增加而增高，尤其当孕次或流产次数≥3时，OR值远高于初次妊娠者;多因素分析发现，孕次≥3的孕妇需手术干预的危险是孕次≤2者的2.317倍。推测多次生育及流产使子宫内膜不同程度受损，再次妊娠后，妊娠组织易与宫壁粘连，影响蜕膜自宫壁剥离，流产次数越多，造成子宫内膜损伤的机会就越多，导致妊娠组织粘连的可能性就越大。由此提示对于有人工流产史尤其是流产次数多者，应在药物流产前与孕妇做好沟通工作，告知有发生不全流产和失败需清宫或吸宫手术干预的风险，药物流产过程中应特别注意阴道流血情况，在临床决策是否手术干预时，可采取相对积极的态度。

孕囊大小与药物流产成功率之间的关系一直是众多学者研究的热点。本文资料显示随孕囊直径的增大，药物流产后需手术干预的风险增加，尤其当孕囊直径＞25mm时手术干预风险较高。多因素分析也发现孕囊直径与药物流产后手术干预风险有关，说明孕囊大小是影响手术干预的一个重要因素。由于不同个体之间的月经周期与排卵时间存在较大差异，相对于停经时间长短，孕囊大小与药物流产效果的关系更为密切。孕囊越大蜕膜越多，妊娠物孕激素受体越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相对减弱，在孕囊完整排出后，越易发生不同程度的蜕膜残留，阴道流血时间延长而需要手术干预。因此，药物流产前B超检查十分必要，有助于更好地评估药物流产的效果，当B超提示孕囊直径＞25mm时，药物流产后易出现异常出血，应考虑手术干预。

服用流产药物后能否完全流产，除了药物本身作用外，还与影响变性坏死的妊娠组织能否顺利排出的子宫位置有关。既往有研究显示，药物流产失败率后位子宫者高于前位和水平位子宫者2.2倍［8］。本资料单因素分析显示药物流产结局与子宫位置有明显关系，子宫后倾后屈位和前倾前屈位者的手术干预明显高于水平位者。虽然在进行多因素分析时P＞0.05，但由子宫位置的相对危险度为1.494可知，子宫位置为前倾前屈、后倾后屈位时需手术干预的危险性明显高于子宫水平位，所以子宫位置仍是较重要的影响因素。由于屈位子宫的宫腔与子宫颈之间形成一定的角度，当子宫节律性收缩时胚胎不易顺利通过宫腔与宫颈形成的角度而在重力的作用下排出体外，造成屈位子宫者药物流产失败率明显高于子宫水平位者。对子宫位置屈曲明显者，可否行手法纠正后再行药物流产，流产效果如何有待进一步研究。

经多因素分析发现有无分娩史、有无剖宫产史与药物流产后手术干预率无显著相关性，同时提示剖宫产术后瘢痕子宫不是药物流产后手术干预的高危影响因素。

通过本资料分析，得出以下结论:早孕妇女合并屈位子宫(包括前倾前屈、后倾后屈位子宫)、孕囊直径＞25mm、孕次或流产次数≥3次者，在药物流产过程中需要手术干预可能性较大。因此在临床工作中，使用药物流产时除严格掌握适应证及禁忌证外，在指导孕妇选择流产方式时，应对孕妇进行相关因素评估，并告知孕妇药物流产的利弊、注意事项，让其充分知情同意后行药物流产，同时加强药物流产时的观察和流产后的随访，必要时行手术干预，以提高药物流产的安全性和对象的满意度，最大限度保证育龄妇女生殖健康。

1 赵淑萍，娄霞，戴红英，等.药物流产失败的相关因素分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):312－313.

2 严春玲.影响药物流产效果的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2005，20(22):3007 ～3009.

3 Von Hertzen H，Honkanen H，Piaggio G，el al.WHO multi－national study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion.I:Efficacy［J］.BJOG，2003，110(9):808 ～818.

4 桑国卫，贺昌海，邵庆翔.米非司酮配伍前列腺素终止早孕17523例的大规模引入性研究［J］.中国临床药理学杂志，1999，15:323－329.

5 田大彤，杨际春.影响药物流产效果的多因素分析［J］.中华妇产科杂志，2006，41(4):288.

6 Winikoff B，Ellertson C，Elul B，et al.Acceptability and feasibility of early pregnancy termination by mifepristone－misoprostol.Results of a large multicenter trial in the United States［J］.Arch Fam Med ，l998，7(4):360－366 .

7 邹燕，梁艳，吴尚纯，等.药物流产与手术流产比较可接受性的Meta分析［J］.中华流行病学杂志，2006，27(1):68－71.

8 彭刚，谭玉红，王庆一.影响药物流产效果的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(5):666－667.

9 Ho PC.Women’s perceptions on medical abortion［J］.Contraception，2006，74:11－15.