三四祛痹汤联合推拿手法及西药治疗强直性脊柱炎临床分析

彭 建，李万逸，冼小立，区钰强，邓春雷，方 坚

(1．广东省肇庆市中医院骨科，广东肇庆506020;2．广州中医药大学第三临床医学院骨科，广东广州510360)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症［1］。如不及时治疗，病变可逐步由骶椎向腰、胸、颈椎发展以至脊柱关节弯曲变形强直，甚至出现柱状腰、驼背等，导致脊柱融合，并波及外周关节及眼、肺、肾等脏器，致残率较高。

我们用三四祛痹汤联合推拿治疗AS疗效较好，现报告如下。

1 临床资料

共47例，均为2005年9月～2009年3月我院就诊患者，随机分为治疗组24例和对照组23例。治疗组男18例、女6例，年龄16～42岁、平均(22．75±5．43)岁，病程 3个月 ～8年、平均(32．5 ±15．4)月，晨僵时间(55．65 ±35．43)min，疼痛10cm 数值(7．65 ±0．82)cm，放射分级2 级12例、3级 8例、4级 4例，胸廓活动度(2．94±1．22)cm，Schober试验(3．64 ±1．32)cm，枕墙距(2．62 ±1．02)cm，指地距(8．94 ±2．22)cm，BASFI(4．02 ±1．46)分，ESR(38．94±12．27)mm/h，CRP(18．73 ±17．43)mg/L。对照组男 16例、女7例，年龄16～42岁、平均(23．25 ±5．67)岁，病程 3个月 ～8年、平均(33．2±13．6)月，晨僵时间(60．13±20．41)分，疼痛10cm 数值(7．43 ±1．02)cm，放射分级2 级10例、3级9例、4级4例，胸廓活动度(2．90±1．09)cm，Schober试验(3．12 ±1．28)cm，枕墙距(2．32 ±1．20)cm，指地距(9．35 ±1．92)cm，BASFI(4．01 ±1．50)分，ESR(40．86±16．73)mm/h，CRP(20．21 ±18．43)mg/L。两组性别、年龄、病程、放射学分级、主要症状、脊柱活动度及实验室检查等比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

诊断符合1984年修订的纽约标准［2］，排除伴有严重的肝肾心脑血管疾病以及重叠其它各种风湿性疾病。

2 治疗方法

治疗组:①三四祛痹汤:为免煎中药制剂，由当归、熟地、川芎、白芍、黄柏、牛膝、苍术、苡仁、石楠藤、络石藤、宽筋藤、海风藤等组成。1日1次，温开水冲服。②推拿:以滚法、揉法、点按法、推法、擦法沿督脉两侧肌肉施术，时间约20min;后施行整脊法，采用坐位旋转扳法、仰卧位屈膝屈髋前弓扳法、顶胸法、背法、弯弓射雕法等针对脊柱活动受限明显处以纠正脊椎畸形，增加腰椎活动度，约5min。治疗隔日1次。③西药:用柳氮磺胺吡啶(SASP)0．5g，tid，饭后温开水送服。疗程3个月，随访3个月。

对照组:只用柳氮磺胺吡啶(SASP)，用法同治疗组。两组均同时服尼美舒利0．1g，1日2次，止痛。

3 疗效标准

参考2002年国家药品管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》(试行)［3］。临床痊愈:主要症状完全消失，主要化验指标恢复正常，活动功能恢复正常。显效:主要症状好转，主要化验指标趋于正常，活动功能改善较明显。有效:主要症状有所改善，主要化验指标数值有所下降。无效:主要症状无明显改善，主要化验指标数值未降甚至升高。

采用SPSS12．0 for Windows软件包进行数据统计分析，计量资料组内比较采用配对均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，等级资料用Ridit检验，分类资料采用χ2检验，P≤0．05为差异具有统计学意义。

4 治疗结果

总体疗效比较见表1。

表1 两组总体疗效比较 例(%)

脊柱活动度恢复比较见表2。

表2 两组脊柱活动度恢复比较±s)

表2 两组脊柱活动度恢复比较±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0．05;与对照组治疗后比较，△P＜0．05。

组别 Schober试验(cm) 枕墙距(cm) 指地距(cm) 胸廓活动度(cm) BASFI(分)治疗前 3．64±1．32 2．62±1．02 8．94 ±2．22 2．94 ±1．22 4．0治疗组2±1．46治疗后 4．95±2．02＊△ 1．18±0．91＊△ 3．88±2．31＊△ 4．46±1．46＊△ 2．25±0．80＊△对照组治疗前 3．12±1．28 2．32±1．20 9．35 ±1．92 2．90 ±1．09 4．01±1．50治疗后 4．01±1．44* 1．70±0．83* 5．41±2．23* 3．63±1．33* 3．01 ±0．77*

5 讨论

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以中轴关节和肌腱韧带骨附着点慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点，主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直［1］。本病病因及发病机制目前仍不明，可能与遗传、感染、创伤、内分泌等因素有关。不及时治疗，病变可逐步由骶椎向腰、胸、颈椎发展以至脊柱关节弯曲变形强直，甚至出现柱状腰、驼背等，导致脊柱融合，并波及外周关节及眼、肺、肾等脏器。因此，治疗最重要的是控制病情，改善和恢复脊柱关节的功能，阻止病情发展，防止残废。目前，尚缺乏确切有效的根治方法，用西药长期治疗毒副作用较多、费用昂贵、患者顺从性差等［4］。

AS属中医“痹证”、“腰痛”等范畴。《灵枢·经脉》说:“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”此处“踝厥”是病名，“髀”指大腿，当于髋关节部位，其中“病冲头痛”、“项如拔”、“脊痛”、“腰似折”是强直性脊柱炎的典型临床表现，而“髀不可以曲”、“腘如结”是类似强直性脊柱炎累及周围关节的症状。肾主骨生髓，督脉贯脊，属肾总督一身之阳。如肾虚督空，外邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，拘萎不用，渐致“尻以代踵，脊以代头”之状，故谓其病在肾，其损为肾所主之骨骼［5］。历代医家对本病的治疗主要从清热祛湿、补益肝肾、补火通阳、活血化瘀等入手，并取得了一定疗效［6］。

另外，岭南地处亚热带，具炎热多湿的气候地理环境，人群体质以“阳热质”、“湿热质”居多，故岭南外感热病表现出阳热郁结、气机不畅、多挟湿的临床特点，内外相引，故易病湿热。肾督亏虚，兼之风寒湿三气杂至合成为痹，或湿热之邪直中入里，或感受风寒湿邪，蕴久因“阳热质”从阳化热［7］。因此，本病病理性质为本虚标实、虚实夹杂，病机关键是湿热瘀阻督肾。所谓“治风先治血，血行风自灭”，故以清热利湿、活血壮督为治疗原则。

三四祛痹汤中当归、白芍、熟地、川芎为四物汤。《医方便读》称“此方乃调理一切血证，是其所长”，《蒲辅周医疗经验》中说“此方为一切血病通用之方”［8］。黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝为四妙丸，《成方便读》谓其“故四味合而用之，为治痿之妙药也”。清代叶桂曾提出“久病从络、久病必癖”的理论，湿热之邪在脏腑之外，还应辨清在经在络，湿热入络，当加入石楠藤、络石藤、宽筋藤、海风藤加强通经活络之力。

采用通督顺脉手法疏通督脉，可通达诸阳之气，改善局部的血液循环，恢复组织弹性，解除脊椎两侧的软组织粘连、挛缩和变性，调整椎间诸关节的平衡关系。治疗时应注意对晚期发生畸形或关节僵硬、骨质疏松者，要避免手法粗暴。扳法、顶胸法、背法、弯弓射雕法等手法尽量一次完成，中病即止。通督顺脉推拿手法可理气活血、通经活络、缓解痉挛，促进血液循环，调整脊椎间的平衡关系，分解粘连，恢复关节功能［9］。

三四祛痹汤加推拿手法配合西药治疗AS有叠加效应，对脊柱活动度恢复有显著改善作用，安全性与依从性好，有临床应用价值，尤其对一些单用西药病情难以控制及长期应用两种慢作用抗风湿药出现毒副反应的患者有实用意义。

［1］阎小萍，等．强直性脊柱炎［M］．北京:中国医药科技出版社，2004．3．

［2］叶应陵，崔仲礼．强直性脊柱炎的诊断和治疗［J］．北京:人民军医出版社，2004．54．

［3］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中国医药科技出版社，2002:119－123．

［4］黄烽，张莉芸．抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体治疗强直性脊柱炎的短期临床观察［J］．中华内科杂志，2006，45(2):122－126．

［5］张显彬，等．强直性脊柱炎中医辨证分型文献分析［J］．湖南中医杂志，2006，22(6):71 －72．

［6］董秋梅，阎小萍．强直性脊柱炎的综合强化治疗［J］．中医正骨，2006，18(5):64 －66．

［7］林昌松，等．强直性脊柱炎患者中医证型分布的调查研究［J］．陕西中医，2005，26(6):548 －549．

［8］胡玉霞，等．四物汤的实验研究和临床新用［J］．中成药，1995，17(5):38 －39．

［9］李义凯，叶淦湖．中国脊柱推拿手法全书［M］．北京:军事医学科学出版社，2005．28，29，779 －783．