不同地区间基本公共卫生服务公平性分析

王芳， 刘利群， 朱晓丽， 周巍， 胡同宇

促进基本公共卫生服务均等化是实现人人享有基本医疗卫生服务的重大举措和重要内容，体现了人人享有健康权的基本权利，是社会核心价值的体现和公平正义的象征，也是缩小城乡居民基本公共卫生服务差距、改善人群整体健康水平的重要途径。2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》提出促进基本公共卫生服务逐步均等化的实现［1，2］。本文旨在通过分析我国不同地区间基本公共卫生服务的公平性，为促进基本公共卫生服务均等化及其评价提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

一是通过《中国卫生统计年鉴》收集2006～2009年妇幼保健项目提供数据；二是利用自行设计的调查表，通过全国基本公共卫生均等化督导，以及专题调研收集分布于东（天津和江苏无锡）、中（河南安阳和山西晋中）、西部（重庆和云南曲靖）的6个地区2008年和2009年健康档案管理、慢性病管理等基本公共卫生服务提供的数据（在统计年鉴中无此数据统计）以作补充。

1.2 资料分析方法

1.2.1 描述性统计分析 应用Excel对定量资料进行描述性统计分析，描述妇幼保健管理、健康档案建立等基本公共卫生服务提供的基本情况和变化趋势。

1.2.2 洛伦兹曲线和基尼系数 基尼系数采用常用的Brown公式［3，4］：从基本公共卫生服务项目服务对象总人数的角度，以提供服务项目（健康档案、慢性病管理等）的数量为研究对象，分析典型地区基本公共卫生服务的公平性。参照经济学中人群收入分配公平性的基尼系数标准，基尼系数在0.3以下为最佳的平均状态，在0.3～0.4之间为一般状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态。

2 结果

2.1 妇幼保健项目的提供情况及公平性分析

2006～2009年，妇幼保健等基本公共卫生服务项目的覆盖率不断扩大，如孕产妇系统管理率，由2006年的76.50%提高到2009年的80.90%，3岁以下儿童系统管理率从2006年的73.90%提高到77.20%，其他一些妇幼保健服务项目的提供总体上也呈持续增改善的态势。见表1。

表1 2006～2009年全国妇幼保健项目提供数量变化趋势 %

同时，从表2中可以看出，孕产妇保健和儿童保健项目服务提供的基尼系数均＜0.1，各省际之间分布处于高度公平状态，且2006～2009年各妇幼保健项目基尼系数不断减小，说明省际间分布日益均衡。见表2及图1。

表2 各省儿童保健和妇幼保健等服务项目基尼系数（按服务人口累计）

图1 2006～2009年省际间孕产妇系统管理数量的洛伦兹曲线

2.2 健康档案建立、慢性病管理等服务项目提供情况及公平性分析

由于在国家层面缺乏健康档案建立、慢病管理以及老年人管理的监测数据，因此本研究利用典型地区的调研数据来进行相关分析。从表3中可以看出，截至2009年底或2010年上半年，典型地区在全人群建档、慢性病管理等国家基本公共卫生服务项目上均取得一定进展。

表3 健康档案建立、慢病管理等服务项目提供数量变化趋势 %

从表4可以看出，与妇幼保健项目相比，健康档案建立、慢性病管理等项目的地区间差异相对明显，基尼系数均＞0.3，老年人健康管理的基尼系数＞0.4（达到警戒线），东部地区基本公共卫生服务项目的实施情况好于中、西部地区。见表4及图2。

表4 不同服务项目开展情况及基尼系数（按服务人口累计）%

图2 典型地区基本公共卫生服务项目的洛伦兹曲线

3 讨论与建议

3.1 妇幼保健等传统公共卫生服务项目的开展好于健康档案建立与慢病管理等服务的开展

根据上述研究结果，妇幼保健管理、健康档案建立、慢性病管理等基本公共卫生服务项目均取得一定的进展，但是从服务提供的情况来看，妇幼保健等传统项目开展情况较好，地区间差异较小，这与我国长期以来高度重视以降低孕产妇和儿童死亡率为目标，认真贯彻落实《母婴保健法》和妇女儿童发展纲要等法律法规，注重城乡基层妇幼保健网络建设，加强妇女儿童系统管理，逐步将适宜在社区开展的妇幼保健服务从妇幼保健机构逐步下沉到基层医疗卫生机构等措施有着密切的关系，服务开展已较为成熟。而健康档案建立、慢病管理以及老年人健康管理等项目开展时间较晚，相关技术规范还不够完善，经验相对缺乏，基层卫生人员服务技能还有待提高，这些均给服务的开展带来一定的困难和挑战。

3.2 不同区域间健康档案、慢病管理等新的基本公共卫生服务项目发展不平衡

东部地区经济发展水平相对较高的地区基本公共卫生服务开展情况相对较好，而中部和西部经济发展水平相对落后的地区基本公共卫生服务开展较为滞后。究其原因，一方面，财政补助足额、及时到位是基层卫生服务机构开展基本公共卫生服务的基础。大多数政策的实施，在中央财政投入的基础上均需要地方财政配套资金，然而由于各地经济发展水平的差异，地方政府对于基本公共卫生服务的重视程度不同以及财力的限制，相应的配套资金落实到位情况不一［5］。中西部地区经济发展水平较低，地方配套资金往往很难足额、及时到位，保障水平较低。另一方面，不同经济发展水平的地区本身在基层卫生服务网络建设、人员服务能力、信息化建设等方面也存在一定的差异，也会直接影响到基本公共卫生服务提供的数量和质量，造成均等化程度的差异。基于上述分析，我们认为，要改善各地基本公共卫生服务项目的开展，提高服务的可及性、公平性，促进基本公共卫生服务的均等化，要从以下几个方面入手：①制定相应的法律、法规，明确政府财政投入责任，加大中央政府的投入力度，完善财政转移支付制度，加大对中西部地区的倾斜力度［6］，加强对中西部地区困难地区基层卫生服务机构人员、房屋和设备等的投入，提高公共卫生服务提供能力。世界范围内的具体实践中，很多国家建立起了现代财政均衡制度，保证各级政府在全国范围内提供较均等的基本公共服务，通过横向和纵向均衡的财政资金相互转移［7］。具体可以通过税收转移支付、征收累进所得税用于公共事业投资等手段进行收入分配，进一步加强中央财政对困难地区的补助力度［8，9］。②加大基层人员培训，重点突出，保证服务项目均衡开展。特别是对基层开展的一些新的公共卫生服务项目，要加强技能培训，提高服务的规范化和标准化程度，保证服务质量。③做好基本公共卫生服务提供的监测和评价。动态观测各项基本公共卫生在全国各地的开展情况，找出主要问题，深入分析原因；要将监测和评价工作常态化、制度化；在监测评价过程中，要注重新的政策措施的影响，以评价结果为基础，动态调整和完善相关政策，提出有针对性的措施，使基本公共卫生服务在地区间、人群间以及不同项目间能够逐步得到均衡发展，促进人群健康水平提高。

［1］国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见 （中 发 ［2009］6 号）［EB/OL］.（2009－03－17）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/jrzg/2009－04/06/content＿1278721.htm.

［2］国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知（国发［2009］12号［EB/OL］.（2009－03－18）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/zwgk/2009－04/07/content＿1279256.htm.

［3］Pan American Health Organization.Measuring health inequalities：Gini coefficient and concentration index［J］.Epidemiol Bull，2001，（22）：3－4.

［4］徐凌忠，邴珊珊.卫生服务的公平性研究进展［J］.中华医院管理杂志，2001，17（5）：266.

［5］朱晓丽、代涛、王芳，等.基本公共卫生服务均等化过程中的主要问题分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（2）：121－124.

［6］安体富.完善公共财政制度逐步实现公共服务均等化［J］.东北师大学报（哲学社会科学版），2007，（3）：88.

［7］中国财政学会“公共服务均等化问题研究”课题组.公共服务均等化问题研究［J］.经济研究参考，2008，（58）：2.

［8］于风华，孙经杰，刘瑾.公共财政框架下基本公共卫生服务均等化探讨［J］.中国卫生资源，2009，12（3）：102.

［9］胡庆康，杜莉.现代公共财政学［M］.上海：复旦大学出版社，2007.47－48.