国外电子健康档案应用进展分析

党露希， 赵阳， 徐星， 董晓欣， 卢祖洵

国际标准化组织（ISO）将电子健康档案定义为：以电子化方式存储、由医疗服务提供者输入或确认，有关个人的、纵向的健康信息的集合。电子健康档案通过实现医疗信息共享来提高医疗服务质量，并且促进患者与医生之间进行深入交流、达成良好配合。国家科技部重大专项课题“湖北省结核病防治规模化现场流行病学和干预研究”项目的内容之一为“武汉市居民电子健康档案系统与结核病人管理信息系统接口方案研究”，旨在实现结核病患者的信息共享，提高对结核病患者的全程督导和动态管理能力。了解国外电子健康档案发展现状，为居民电子健康档案与结核病人管理信息系统的接口研究提供一定的借鉴。

1 电子健康档案发展历程及关键技术

电子健康档案以电子病历为雏形（最早于1967年由Lawrence Weed开发），经历以图像为基础的病历计算机存储，发展到以数字化为特征的电子病历，形成现在以共享为目的、包含居民基本信息和健康信息的综合型电子记录。

1.1 电子健康档案标准建设

电子健康档案使用的主要数据交换标准有6种［1］：①CEN prEN 13606EHRcom （The CEN standard EN 13606 “Electronic Healthcare Record Communication”）是一个综合性的交换标准，由欧洲标准协会下属的健康信息化技术部以早期的ENV 13606为基础、吸收采用OpenEHR研制，由参考模型、原型模型、交互模型、词汇列表和安全措施组成；②HL7Clinical Document Architecture（CDA）是由 “the Health Level Seven（HL7）”组织研究的一种由XML语言编码的文档标记标准，它包含完整的信息对象，如文档、声音及其他多媒体内容，不区别进行交换的文档使用的不同协议，因此许多国家及国际性的重要项目都使用HL7作为交换标准；③DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）Structured Reporting，为医学检验图像信息的交换标准；④IHE Retrieve Information for Display（RID）；⑤IHE Cross－Enterprise Document Sharing（XDS）；⑥Medical Markup Language（MML）。

1.2 实现电子健康档案系统集成交互、共享信息的关键技术

1.2.1 XML存储和检索技术 电子健康档案一般包括基本信息、健康行为、既往史、主要健康问题、体检记录、就诊记录、转诊记录、计划免疫、康复管理、健康教育等内容。电子健康档案不仅包含大量的文本数据，还包括数值和多媒体数据。XML作为一种定义描述对象结构的元语言，其良好的可读性、扩展性和平台无关性可以很好地解决数据格式标准不统一、异构数据库之间信息共享的问题。XML技术提供XML Query和 XML LR 两种查询方法［2］，提高了查询的效率。

1.2.2 NET分布式技术 由于早期电子健康档案系统采用的双层C/S体系结构，存在效率低下、安全性差和维护困难等局限性，后发展为三层C/S结构。在原有数据库和客服端两层之间加入一个业务逻辑层，负责向数据库传递客户端的请求，同时向客户端反馈数据库处理的结果，起到中继连接作用。这样减轻了数据库的负担，从而提高数据读取速度和工作效率。

随着电子健康档案系统覆盖范围和应用需求的扩大，当客户端数目剧增时，将严重影响三层C/S结构的性能；此外，应用需求的变化需要重新修改客户端和数据库，加大了维护和升级的难度。随着Internet Web技术的迅速发展，基于.Net分布式技术的四层Web结构应运而生［3］，由表示层、业务逻辑层、数据访问层和数据实体层组成，相比于三层C/S结构更高效，有更良好的扩展性和维护性。

2 发达国家电子健康档案系统发展现状及比较

2.1 美国

美国复苏与再投资法案（American recovery and reinvestment of act）斥资192亿美元用于支持电子健康档案建设。截至2009年，有1.5%的医院使用全功能电子健康档案系统（包括各个诊疗单元的全功能系统），7.6%使用基本电子健康档案系统（最少包括一个诊疗单元的基本系统）［4］。在使用全功能系统的医院中，有75%的医院使用电子实验室和放射报告系统，17%使用电子处方功能，12%使用医师提醒功能。相比个人诊所和小型医疗机构，重点教学医院、大型医疗机构以及位于城区的医疗机构，使用电子健康档案的比例更大。

以纽约市为例，纽约市基本医疗信息工程（primary care information project，PICP）计划至 2010年将系统扩展到全市2 500家医疗服务提供者、覆盖服务患者总数达200万。该系统具有标准化诊疗记录功能、注册功能、诊疗质量自动评测功能、决策支持功能及患者自我管理功能；同时，与公共卫生系统之间建立关联，对传染病、免疫记录和学校卫生进行实时监测并报告。

2.2 澳大利亚

澳大利亚实现电子诊疗全覆盖，使用名为“Clinical Packages”的医疗信息系统。该系统以电子处方和电子健康档案为核心，包含丰富的电子诊疗功能模块。有98%的使用者使用电子处方功能、88%使用药方重复检查功能、85%使用实验室检查指令功能、78%使用查询检索功能。只有大约65%的使用者会经常记录开出处方的原因及更新诊疗记录、63%通过系统获得患者健康教育资料、计划免疫及重复用药情况的电子记录功能使用率约40%［5］。

2.3 加拿大 Health Infoway项目

2001年，加拿大制定《加拿大电子健康记录蓝图》，目标至2016年实现电子健康档案的全民覆盖［6］。Infoway以SOA架构为基础构建统一的区域卫生信息平台技术架构和组网模型；各种医院信息系统采用HL7v3进行信息交换；专业术语标准采用SNOMED、LOINC、ICD10－CA、CCI；域与域之间以联邦式数据库进行集成。2009年3月Infoway公布的项目进展报告显示，只有17%的人口实现电子健康记录共享交换；影像信息系统、检验信息系统和药品管理信息系统实施进度缓慢。

2.4 日本

日本于20世纪80年代开始发展计算机化医生医嘱录入系统（CPOE），1995年，日本出台《医用画像电子保存的共同规格》，由政府、产业和学术界组成委员会开发电子健康记录。目前该系统已经在医院得到广泛应用，但数据在医院之间还无法实现交互共享［7］。

2.5 韩国

韩国于1995年将电子健康档案系统引入医院，截至2004年，13.3%的教学医院应用全功能的电子健康档案系统，53.3%应用基本功能的电子健康档案系统；非公立医院使用上述两种系统的比例分别为7.6%和30.4%；社区诊所的使用率达到63.7%（2003年）。2005年针对全科医院电子健康档案各项功能使用情况的调查结果显示，只有药物剂量警报和药物相互作用提醒两项功能的使用比例超过50%［8］。

2.6 7国电子健康档案发展情况比较

如表1所示，上述7个国家的电子健康档案的使用情况在覆盖范围和主要功能两个方面差别较大。其中，澳大利亚、荷兰、新西兰及英国系统集成性高、覆盖范围广。电子处方、电子住院病历、电子生化检验单和检验结果电子记录方面在各国的使用范围较广；相比之下，在档案共享方面的功能，各国使用水平普遍不高。这说明居民健康档案系统仍处在主要为医疗诊疗服务的阶段，其信息共享功能作用有限，离利用电子健康档案对患者进行健康管理、实现健康信息自由共享的目标尚有距离。

表1 2006年7国基本医疗电子健康档案使用情况［9］ %

3 电子健康档案发展的影响因素

当前各国发展电子健康档案已经形成相对完善的数据架构标准和发展规划，但实际发展情况与目标仍存在一定差距，表现为电子健康档案发展进程缓慢、功能发挥有限；能实现电子健康档案信息完全共享的人口覆盖范围还不广。制约电子健康档案发展的影响因素主要有以下5种。

3.1 经济因素

调查结果显示，电子健康档案的启动资金及后续投入已经成为其应用推广的主要障碍［10］。建设电子健康档案系统需要大量前期投入及后期的维护成本，回报率低且耗时长。受经济能力的制约，基层医疗服务机构和小型诊所无法应用电子健康档案系统或者只能使用基本功能的电子健康档案系统。

3.2 医疗工作任务的复杂程度

从任务－技术适配理论上说，电子健康档案系统与任务复杂程度高的医院更容易融合。任务复杂程度高的医院有大量的信息处理需求，引进电子健康档案系统会增强其处理复杂信息的能力［8］。任务复杂程度低的医院信息处理需求较少，若采用电子健康档案系统，不仅可能影响医护人员固定的工作流程和习惯，同时也会使电子健康档案系统的工作能力无法得到有效地发挥，造成资源浪费。

3.3 原有信息基础设施水平

医院原有信息基础设施水平的高低会影响电子健康档案系统建设的好坏。信息基础设施条件较好的医院，一方面拥有一定的信息建设硬件基础；另一方面，医护人员有更多的机会使用医疗信息系统，积累了更多的操作经验［8］。这与缺乏相关设施和经验的医院相比，有更大的优势促使电子健康档案的功能得到有效发挥，实现电子健康档案与原有信息系统，以及医护人员工作流程融合。

3.4 医生对应用电子健康档案的态度

医生对应用电子健康档案的态度决定其建设的成效［11］，医生持抵触态度会导致电子健康档案系统不能完全发挥作用甚至应用失败。引起医生抵触的原因有：①电子健康档案系统以病人为中心进行设计，缺少与医生工作流程的融合和操作的便利性。一方面不能满足医生对信息技术的自主需求，另一方面改变了医生的固定工作流程、增加其工作负担。②医生对使用医疗信息系统的经验的丰富程度会影响其对电子健康档案的接受程度。医生使用医疗信息系统的经验越丰富，就越容易接受新兴医疗信息系统，电子健康档案的效用亦越能得到发挥。

3.5 数据安全

电子健康档案系以计算机为载体，基于 Web Service实现信息的动态管理与共享。纸质档案转化为电子档案后，患者隐私保护的安全性问题限制了电子健康档案共享功能的发挥。

各国电子健康档案的应用各有特点，但在发展趋势上存有共性，表现为：①以建立信息交换标准和规范为首要任务；②重视信息系统技术研究，逐步把独立、分散的系统化零为整、实现全人群的健康管理；③加强对健康档案的管理，使其效用能够得到有效地发挥；④利用计算机和网络技术扩大健康档案共享范围。现阶段发达国家电子健康档案的发展进入瓶颈期，这提示我国在建设居民健康档案的过程中，应在完善数据标准的基础上，制定统一的信息资源规划，加强信息系统关键技术的研究，并注重提高居民健康档案的建档质量；结合医生和患者的实际需求，完善健康档案的功能，使我国居民健康档案系统的功效真正得以发挥。

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［3］张远鹏，董建成，耿兴云，等.NET分布式技术在电子健康档案系统中的运用［J］.中国数字医学，2010，（10）：39.

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［5］刘德香，马海燕，郭清.我国电子健康档案建设面临的问题及对策［J］.医学信息杂志，2010，31（6）：2.

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［10］吴思静，郭清.国内外电子健康档案应用现状与发展困境［J］.中国全科医学，2011，14（18）：227.

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