渐进式呼吸功能训练对吉兰-巴雷综合征患者肺功能的改善作用

陈文静

山东省泰安市中心医院呼吸科,山东泰安271000

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病,是一种自身免疫介导的周围神经病,以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征,严重时可因呼吸肌麻痹而导致死亡。病后可留下不同程度的肺功能障碍,影响患者康复,甚至导致死亡[1,2]。研究发现,42.8%的患者预后差[3]。本研究旨在探讨渐进式呼吸功能训练对GBS患者肺功能及日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2010年1月于我院神经内科住院治疗的GBS患者34例,男19例,女15例;年龄56～64岁。入组条件为:符合GBS诊断标准[4]并经临床康复医师确诊;病情稳定,能配合完成肺功能检查;年龄 12～65岁;改良 Barthel指数(modified barthel index,MBI)评分 35～55分,上下肢肌力为Ⅲ～Ⅴ级;胸部X线片显示正常,无呼吸道急、慢性疾病,无其它影响肺功能的病史及吸烟史。排除伴有严重心、肺等重要脏器疾患(如哮喘、慢性阻塞性肺疾患,脊柱及胸廓畸形等),检查时有肺部、上呼吸道感染或气管切开者及正在使用呼吸功能药物的患者,不能较好配合完成肺功能检查者,存在神经、呼吸系统康复训练相对或绝对禁忌证,依从性差的患者。将所有患者随机分为常规组及康复组,各17例。2组一般资料差异无统计学意义,见表1。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均接受神经内科药物治疗及针灸治疗。常规组住院期间未给予特别运动训练,出院后一般随访指导,定期回科复查评定。康复组在上述治疗基础上,参照美国心脏学会(American Heart Association,AHA)制订的“3阶段康复运动方”及运动处方[5,6],于发病后5～20 d,平均(12.70+1.54)d,病情稳定后,依据患者个体化情况及运动强度分阶段进行锻炼。第1阶段为1～2代谢当量(metabolic equivalent,MET),第2阶段为3～5 MET,第3阶段为6～8 M ET,逐阶段完成胸或腹式、深呼吸、呼吸操训练。专业医师指导进行,并经常与患者及家属沟通以纠正偏差。呼吸训练方法种类、持续时间长短、可根据患者训练时的主观劳累程度级别(ratings of perceived exertion,RPE)[7]决定。每次训练持续 5～30 min,2次/d,5 d/周,住院康复 2个月,出院后继续坚持训练2～3月,定期回科复查评定。具体呼吸训练方法为:①腹式呼吸训练,卧、坐、立位均可,以腹部吸鼓、呼缩方式进行,吸气时用鼻孔深深吸入至最大肺活量,呼气时则缩唇缓慢呼出至最小残气量,呼气时间较吸气时间长1～2倍,初始训练5 min/次,后逐渐增加至 10～15 min/次,2～3次/d;一手放于胸前,另一手置于腹部,胸部尽量保持不动,呼气时稍用力挤压腹部,促使腹部尽量回缩,吸气时则对抗手的压力使腹部鼓起。②胸式呼吸训练,仰卧位,平静呼吸,吸气时胸廓隆起,腹部尽量保持平坦,呼气时胸廓回缩;可将手置于胸骨下段双侧肋缘交界处,呼气时将手轻轻压向脊柱,吸气时仍用力下压,以对抗腹肌力量,使其不能隆起,可重复训练多次。③深呼吸训练,将上述2种呼吸训练结合,坐、卧或侧卧位均可,全身肌肉自然放松,缓慢深吸气至最大肺容量后屏气,屏气时间开始为 2～5 s,以后逐渐增加至10 s,然后缓慢呼气至残气量,连续训练10～20次为1组,每天早、晚各训练1组。④呼吸操练习,以缩唇呼气配合肢体动作为主,吸气用鼻,呼气用嘴。第1节,双手上举吸气,放下呼气,10～20次;第2节,双手放于身体侧面,交替沿体侧上移下滑,上移吸气,下滑呼气,10～20次;第3节,双肘屈曲握拳,交替向斜前方击拳,出拳吸气,还原呼气,10～20次;第 4节,双腿交替抬起,屈膝 90°,抬起吸气,放下呼气;第5节,吹悬挂的小纸球训练。于训练前、后严密监测患者心率、血压及心电图变化,还包括相关症状、体征及患者主观疲劳分级等情况,并据此调整个性化康复训练方案[8,9],以免造成运动损伤。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.2 评定方法及标准 所有患者于训练前及训练2、4个月后由同一治疗师评定患者的运动能力、肺功能及ADL,常规组1例于训练4个月时未来随访。①6 min步行试验评定运动能力[10]:熟悉试验过程和环境后,让患者在长30 m的直廊里尽最大可能行走,测量并记录其在6 min内步行的最大距离。试验过程中患者出现明显不适则及时停止试验。行走距离越长,活动能力越好,与机体最大氧摄取量相关[11],健康男性与女性分别约为576 m和494 m。②肺功能评定:采用PFT型肺功能检测仪(德国JAEGER公司)检测肺活量(vitalcapacity,VC)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气容积(first second forced expiratiory volume,FEV1)、最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV),结果以患者实测值与相匹配的健康人肺功能数据的比值表示,80%～120%为肺功能正常[12]。③ADL评定:采用 MBI[7,13]评定,得分越高,依赖性越小。＞60分,生活基本自理;60～40分,生活需要帮助;40～20分,生活需要很大帮助;＜20分,生活完全需要帮助。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件处理数据,计量资料以(±s)表示,方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能比较 治疗前,2组肺功能差异无统计学意义;治疗2个月后,常规组肺功能较治疗前降低,康复组肺功能较治疗前提高,较各组治疗前差异无统计学意义,但康复组优于常规组(P＜0.05);治疗4个月后,常规组肺功能较治疗前进一步降低(P＜0.05),康复组肺功能明显优于训练前及常规组(P＜0.01),见表 2。

2.2 运动能力和ADL比较 治疗前,6 min步行距离和MBI评分组间差异均无统计学意义;治疗2个月后,常规组6 min步行距离和MBI评分与治疗前差异无统计学意义,康复组较训练前提高(P＜0.05),且高于同时间常规组(P＜0.05);治疗4个月后,常规组6 min步行距离和MBI评分较治疗前提高(P＜0.05),康复组较训练前显著提高(P＜0.01),且高于同时间常规组(P＜0.05),见表3。

表2 2组患者肺功能比较(%,±s)

表2 2组患者肺功能比较(%,±s)

与常规组同时间比较,①P＜0.05,②P＜0.01;与本组治疗前比较,③P＜0.05,④P＜0.01

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表3 2组运动能力和ADL比较(±s)

表3 2组运动能力和ADL比较(±s)

与常规组同时间比较,①P＜0.05;与治疗前比较,②P＜0.05,③P＜0.01

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3 讨论

GBS以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点,是最常见的引起急性神经肌肉麻痹的疾病,可导致呼吸肌无力,引起吸气肌、膈肌及腹壁肌肉力量减弱,胸壁和肺顺应性下降,胸腔和肺脏膨胀性相应降低,活动度减弱,通气功能障碍,肺泡不能充分扩展引起肺容积明显降低,最大吸气量下降,吸入气量不足,通气/灌流比例失调,影响气体交换功能,表现为肢体活动无力或软瘫、心动过速、呼吸急促以及轻体力活动时就出现呼吸困难等[2,14]。病后可留下不同程度的运动障碍等后遗症,周围神经损伤后该神经支配的肌肉受累导致神经营养性肌萎缩,或受累肌肉运动减少导致废用性肌肉萎缩[15]。另外,患者常在相当长时间内处于不能运动或少运动的卧床状态,导致机体功能储备量、呼吸肌、骨骼肌肌力、心肌收缩力明显下降,促使呼吸肌废用性萎缩,致呼吸肌弹性减弱及膈肌活动幅度减小,造成不同程度的呼吸力学改变,诱发肺功能发生轻度或中度损伤[16]。

本研究对患者采用个性化渐进式呼吸功能训练方案,同时遵循运动处方,依据患者个体化情况及运动强度分阶段进行锻炼。通过深呼吸、腹式、胸式呼吸和呼吸操锻炼,增强呼吸肌的力量,扩大并增加胸廓的运动幅度,特别是增大膈肌下移的距离,以达到有效地扩展气道、降低阻力、改善呼吸质量的目的;另外呼吸功能训练还能抑制因活动受限、废用性呼吸肌萎缩及功能部分丧失引起的肺组织弹性降低,增强呼吸肌肌力量,提高肺通气量及肺泡张开率,保持肺组织的弹性、小气道的通畅性及胸廓的活动度等,延缓肺泡因活动不足而引发的加厚、老化进程,从而提高机体肺功能[17]。康复组患者经过呼吸训练后,其肺功能较常规组显著改善。6 min步行试验中的步行距离明显长于常规组,提示渐进式呼吸功能训练具有协同疗效,能进一步改善患者运动能力。其可能机制包括:患者肺功能改善,血氧饱和度增加,更有利于改善骨骼肌功能,增加线粒体数量、体积及活性,使骨骼肌氧利用率、动-静脉氧差增加,功能储备量增大,机体有氧代谢能力提高,促使肢体肌肉及心肌收缩功能增强,有效避免运动性损伤。ADL受到多种因素制约,其中病情严重程度无疑是最重要的影响因素之一。慢性阻塞性肺病患者随着病情好转,ADL也得到相应提高[18]。蔡映云等[18]研究发现由于肺功能的损害,患者ADL降低,职业和劳动能力受限,并影响其参与家庭和社会活动,使患者在心理上出现抑郁或焦虑,表现为生活质量的受损。目前临床上在积极改善GBS患者运动、肺功能的同时,针对其ADL的评定也越来越受到重视。目前MBI评分已被许多国家应用于评估神经系统疾病患者ADL改变,本研究2组患者经过治疗后,MBI评分均较训练前提高,且康复组的改善幅度较显著,可见各组患者ADL评分基本与肺功能检查、6 min步行距离结果一致。GBS患者ADL改善的原因可能包括:经渐进式呼吸功能训练后,患者运动、肺功能显著改善,活动能力增强,活动范围扩大,人际交往增多,增强自信心,其焦虑、痛苦、不安等负面心理情绪显著改善,故ADL较训练前明显提高。

本研究结果表明,GBS患者恢复期给予渐进式呼吸功能训练,可进一步改善GBS患者血液携氧量,增强患者的体能,还能显著改善患者ADL,促其早日回归家庭及社会。渐进式呼吸功能训练是GBS康复期患者既经济、又理想的治疗手段。

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