腕踝针治疗疼痛类疾病临床疗效的系统评价

孙 阁 周智梁 赵 磊

(天津中医药大学第二附属医院针灸科，天津 300150)

腕踝针治疗疼痛类疾病临床疗效的系统评价

孙 阁 周智梁 赵 磊1

(天津中医药大学第二附属医院针灸科，天津 300150)

目的 评价腕踝针治疗常见痛症的临床疗效。方法 检索PubMed(1966—2010)、Embase(1980—2010)、Cochrane Library(Issue 2，2010)、中国知网(CNKI，1979—2010)、维普期刊数据库(VIP，1989—2010)、万方数字化期刊群(WF，1998—2010)，选择符合纳入标准(半)随机对照试验;采用 RevMan5.0.20软件统计腕踝针治疗肩疼痛、癌性疼痛、腰疼痛、偏头痛的疗效指标，并对治疗带状疱疹、骨痹、偏瘫性肩疼痛的疗效指标予以描述性评价。结果 有21篇文献纳入研究，肩疼痛:2项研究采用西药对照，RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001，提示腕踝针治疗肩疼痛疗效优于西药治疗;6项研究为腕踝针综合疗法对照常规针刺，研究存在异质性，RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07，提示腕踝针综合疗法治疗肩疼痛疗效优于针刺治疗证据不足。癌性疼痛:3篇文献存在异质性，RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02，腕踝针治疗癌性疼痛疗效优于西药缺乏强有力的证据。腰疼痛:3项研究RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042，提示腕踝针综合疗法治疗腰疼痛疗效优于单纯针刺。1项 B 级证据表明腕踝针配合三棱针点刺放血治疗带状疱疹疗效优于药物组，且中期疗效好;4项C级证据表明腕踝针在治疗偏头痛、骨痹、偏瘫性肩疼痛优势明显;1项C级证据表明腕踝针治疗疼痛类疾病疗效优于麻木类疾病。结论

本研究纳入研究质量偏低，且主观分类难免有疏漏，故腕踝针治疗疼痛类疾病的有效性，尚缺乏足够的证据，有待进一步研究来验证。

疼痛;腕踝针;针刺疗法

疼痛是人体的一种主观感觉症状，2001年国际疼痛研究学会定义为“疼痛是实际或潜在组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体现”［1］。疼痛按照缓急可分为急性痛:有明确的开始时间，持续时间较短，如创伤、手术、急性炎症;慢性痛:指持续3个月以上的疼痛，如慢性腰腿痛、晚期癌性痛［2］。按性质分为钝痛:痠痛、胀痛、闷痛等;锐痛:刺痛、绞痛、钻顶样痛等［2］。临床上常用的镇痛药有阿片类生物碱:吗啡、可待因，人工合成的镇痛药:哌替啶、芬太尼、高乌甲素、曲马多等，但反复使用具有成瘾性［2］。

腕踝针疗法是针刺人体腕踝部位的穴位，以治疗其相应部位疾病的一种方法。其体表分区与十二经脉在体表的分布，即十二皮部相似，其止痛效果已得到充分肯定［3］，腕踝针可能作用机制是皮下针刺通过神经末梢的传导引起病灶部位的解痉，改善血液循环，从而使症状缓解或消除［4］。腕躁针针刺深度仅在皮下，而此皮下富含神经末梢、化学及牵张感受器、血管和淋巴管等，针刺这一区域后，激活了手腕及足踝部的皮下感受器，所产生的针刺信号沿外周的纤维传到中枢神经系统的各级水平。针刺信号一方面进入疼痛通路的各个骤站，与来自痛源的信号发生相互作用，另一方面也激活了内源性镇痛系统，从而阻断了痛信号的继续传递发挥镇痛效应［5］。目前国内外有不少有关腕踝针治疗疼痛类疾病的临床研究，但尚缺乏有效提炼和总结。于是，本研究围绕相关临床重点常见疾病，广泛收集现有国内外临床研究，进一步评价腕踝针的临床疗效，为临床决策提供高质量的参考证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 采用主题词与自由词结合的方式，以“腕踝针、疼痛”检索了中国知网(CNKI，1979—2010)、维普期刊数据库(VIP，1989—2010)和万方数字化期刊群(WF，1998—2010)，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、全文数据库、论文数据库，检索词设定为中文。以“wristankle acupuncture、pain syndrome”检索了 PubMed(1966—2010)、Embase(1980—2010)和 Cochrane Library(Issue 2，2010)，检索词设定为英文。所有检索均截至2010-12-15。我们核实了所有已发表和未发表的相关文献，同时也试图联系这个领域的研究者以确认在研的或未发表的试验，但是没有获得相关研究，同一试验的重复研究文献予以排除。

1.2 纳入、诊断及排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型:随机与半随机对照试验，文中须出现“随机”字样。研究文献:全文文献，语言限于中英文。研究对象:纳入患者种族、年龄、性别不限。

1.2.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］，1995年全国第4届脑血管病会议制订的“各类脑血管疾病诊断要点”［7］，《皮肤性病学》［8］，1988年国际头痛协会诊断标准［9］。干预措施:若有对照组，试验组采用腕踝针或腕踝针与其他疗法合用，对照组不限，留针时间及疗程不限。结局指标:参照《中医病证诊断疗效标准》［6］。

1.2.3 排除标准 ①无明确诊断标准的随机对照试验(RCT)、对照试验(CCT)研究;②不同选穴组方的组间治疗的比较;③重复的临床试验。

1.3 文献质量评价 文献的筛检和数据的提取由2名评价员按照制定的方案进行数据提取并输入Access数据库，以便查找使用，并对筛选的文献进行核查，避免选择性偏倚。临床试验的方法学质量评价按照Cochrane Reviews＇Handbook 5.0评价随机对照试验质量，意见不一致时讨论;证据提取采用经典的循证医学五级标准［10-14］:A级:收集质量可靠的临床随机对照试验后做出的系统评价/Meta分析结果、大样本多中心随机对照试验;B级:采用正确随机方法的随机对照试验;C级:设有对照但未用随机方法分组的研究、队列研究、病例对照研究;D级:无对照的病例系列观察;E级:描述性研究、专家意见和病例报告等。

1.4 统计学分析 用 RevMan 5.0.20软件对数据进行Meta分析，包括:对二分类变量计算相对危险度(RR)，95%CI(置信区间)，对连续性变量计算加权均数差(WMD)，95%CI。对资料进行异质性检验，以判断多个研究结果的总体效应是否一致，若多个研究结果的效应一致，则采用固定效应模型，如有异质性应逐一分析，找出原因，去除异质性。如异质性仍存在，则采用随机效应模型。如研究间异质性太大，无法进行Meta分析时，则进行描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到文献165篇，英文文献暂无。经阅读标题、摘要、全文后，21篇(22项)研究符合纳入标准。

2.2 研究的相关疾病及篇数(前10名) 见表1。

表1 研究的相关疾病及篇数(前10名)

2.3 试验特征 研究对象:各研究纳入患者数从30～120例不等，共计1 935例，纳入研究全部为半随机对照试验。诊断标准:1项研究［15］采用1995年全国第4届脑血管病会议制定的卒中诊断标准［7］;1项研究［16］参照《皮肤性病学》［8］;1项研究［17］参照 1988年国际头痛协会诊断标准［9］;其余研究均采用国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》［6］。

2.4 肩疼痛(8项)

2.4.1 干预措施 2项研究［8-9］采用西药对照，治疗组干预措施腕踝针配合偏瘫肩被动运动、推拿运动各1项;6项研究［15，18-22］以体针或电针为对照组，治疗组采用电针、温针灸、体针、推拿配合腕踝针治疗，见表2。

表2 肩疼痛纳入文献的一般特征

2.4.2 疗效评价 Meta分析结果如下:2项研究［23-24］采用西药对照，合并效应量 RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001;结果提示腕踝针治疗肩疼痛疗效优于西药治疗，但样本量太少。6项研究［15，18-22］为腕踝针综合疗法对照常规治疗，异质性检验P=0.03，说明6项研究具有异质性，故采用随机效应模型，合并效应量RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07，提示腕踝针综合疗法治疗肩疼痛疗效优于针刺治疗证据不足。

2.4.3 纳入试验的质量评价 ①随机方法:2个研究［19，21］提及随机数字表法、按就诊顺序随机分配方案，其余未提及具体方案;②均未提及分配隐藏、盲法、失访/退出、随访;③基线相似性:4 项纳入研究［15，18，21，23］提及且P＞0.05无明显差异性，基线相似，见表3。

表3 肩疼痛纳入研究的方法学质量评价

2.5 癌性疼痛(3项)

2.5.1 干预措施 3项研究［25-27］采用西药对照，治疗组干预措施腕踝针2项、配合药物1项，见表4。

表4 癌性疼痛纳入文献的一般特征

2.5.2 纳入试验的质量评价 ①随机方法:2个研究［25，27］提及按就诊顺序随机分配方案，其余未提及具体方案;②均未提及分配隐藏、盲法、失访/退出、随访;③基线相似性:2项纳入研究［25，27］提及且P＞0.05无明显差异性，基线相似，见表5。

表5 癌性疼痛纳入研究的方法学质量评价

2.5.3 疗效评价 Meta分析结果如下:3项研究［20-22］异质性检验显示P＜0.0001，异质性与纳入小样本低质量有关，故采用随机效应模型，合并效应量RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02;结果提示腕踝针治疗癌性疼痛疗效优于西药缺乏强有力的证据。

2.6 腰疼痛(3项)

2.6.1 干预措施 3项研究［28-30］采用针刺对照，治疗组干预措施腕踝针、配合电针、配合推拿各1项，见表6。

表6 腰疼痛纳入文献的一般特征

表7 腰疼痛纳入研究的方法学质量评价

2.6.2 纳入试验的质量评价 ①随机方法:1个研究［28］提及按就诊顺序随机分配方案，其余未提及具体方案;②均未提及分配隐藏、盲法、失访/退出;③基线相似性:2项纳入研究［28-29］提及且P＞0.05无明显差异性，基线相似;④1项研究［29］提及随访，见表7。

2.6.3 疗效评价 Meta分析结果如下:3项研究［23-25］合并效应量 RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042;结果提示腕踝针综合疗法治疗腰疼痛疗效优于单纯针刺。

2.7 偏头痛(2项)

2.7.1 干预措施 采用西药和常规针刺对照各1项，治疗组干预措施为腕踝针和腕踝针配合电针透刺，见表8。

表8 偏头痛纳入文献的一般特征

2.7.2 纳入试验的质量评价 ①随机方法:2项研究［26-27］均未提及具体方案;②均未提及分配隐藏、盲法、失访/退出;③基线相似性:1项研究［27］提及且P＞0.05无明显差异性，基线相似;④2项研究［26-27］提及随访，见表9。

表9 纳入研究的方法学质量评价

2.7.3 疗效评价 分析结果如下:李良平等［17］研究表明治疗后6个月，治疗组的头痛发作情况明显较对照组缓解(P＜0.01)，提示电针透刺配合腕踝针治疗偏头痛优于西药组，且中期疗效较好。贾晓莉［31］研究表明腕踝针与常规体针比较，进针点少，腕踝针刺是沿皮下浅刺，痛苦小，安全无副作用，止痛效果好，值得临床推广应用。

2.8 其他疾病(5篇)

2.8.1 干预措施 2 项研究［16，35］采用西药对照，4 项研究采用常规针刺对照，治疗组干预措施为腕踝针、腕踝针配合三棱针点刺和体针，见表10。

表10 其他疾病纳入文献的一般特征

2.8.2 纳入试验的质量评价 ①随机方法:2项纳入研究［16，34］采用随机数字表法和就诊顺序分配方案，其余均未提及具体方案;②均未提及分配隐藏、盲法、失访/退出;③基线相似性:1项纳入研究［16］提及且P＞0.05无明显差异性，基线相似;④均未提及随访，见表11。

表11 其他疾病纳入研究的方法学质量评价

2.8.3 疗效评价 分析结果如下:李菊艳等［16］研究表明运用腕踝针配合三棱针点刺放血治疗带状疱疹3个月后疗效优于药物组(P＜0.01);张菱［32］运用体针加腕踝针治疗骨痹2个疗程后关节肿胀、疼痛明显减轻，活动功能好转，有效率高于单纯体针组(P＜0.05);张文军等［33］运用腕踝针治疗卒中偏瘫肢体疼痛疗效甚于体针(P＜0.05);胡新耀等［34］运用腕踝针治疗疼痛显效率优于常规针刺组(P＜0.05)，但治疗麻木类疾病无明显差异，而腕踝针治疗疼痛类疾病效果优于麻木类(P＜0.05)。

2.9 安全性 本研究纳入的研究均未提及西药在使用中是否有副作用，腕踝针是否更具有安全性和稳定性证据不足，有待今后进一步评价。

3 讨论

根据对纳入研究进行Meta分析及描述性评价，研究结果提示腕踝针治疗肩疼痛疗效优于西药，但在癌性疼痛方面证据不足;与常规体针相比，腕踝针沿皮浅刺，痛苦小，治疗偏头痛、卒中偏瘫肢体疼痛效果更甚，但均为C级证据，研究质量较低。腕踝针综合疗法在治疗腰疼痛、偏头痛、带状疱疹、骨痹方面优于单纯针刺或药物，但均为C级证据，且研究样本量过小，缺乏高强度的证据。本研究纳入研究中存在方法学质量问题，特别是在随机化的实施过程和盲法的使用方面均未提及病例排除、脱落及剔除标准，纳入患者的基线状况(如年龄、性别比例、病程、病情及合并症等)不完全一致等，将导致很大的选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚。纳入的研究均将疗效作为主要指标，但其判定标准存在一定程度的差异，仅用显效、有效、无效等来进行判定，主观性强。由于所有研究均无相关终点指标的报道，也没有与患者生活质量相关指标，故目前尚不能就这些重要结局得出结论。而且本研究将所纳研究归类分析评价，带有主观性，难有纰漏但实属在能力范围之内。

4 结论

4.1 对临床实践的意义 由于腕踝针治疗疼痛类疾病临床研究并不普及，且缺乏国外相关研究，同一种疾病纳入研究的质量较低，故腕踝针治疗疼痛症的有效性尚不能一概而论，有待设计多中心大样本科学合理且随访时间足够的随机对照试验来得出更为可靠的结论。

4.2 对临床研究的建议 临床研究的质量偏低，主要在于方案设计的科学性、规范性不够。今后临床研究要注重完善临床试验设计与报告，注重随机分配和盲法的实施，并注意进行足够时间的随访和不良反应的报道，以观察远期效应和对预后的影响。

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Systematic review on clinical efficacy of Wrist-ankle acupuncture therapy for pain syndrome

SUN Ge*，ZHOU Zhiliang，ZHAO Lei.*Acupuncture and Moxibustion Department，Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300150

ObjectiveTo assess the efficacy of wrist-ankle acupuncture treatment for the pain syndrome.MethodsPubMed database(1966—2010)，Embase database(1986—2010)，Cochrane Library(—2010)，China HowNet database(1979—2010)，VIP Journals Database(1989—2010)，and Wanfang database(1998—2010)were retrieved.Randomized or quasi-randomized controlled studies were included.The priority was given to highquality randomized，controlled trials.Statistical outcome indicators of shoulder pain，cancer pain，waist pain and migraine were measured using RevMan5.0.20 software.Indicators of herpes zoster，bone weakness and hemiplegic shoulder pain were measured using described evaluation.ResultsA total of 21 articles were included.Shoulder pain:Meta-analysis showed significant differences between the acupuncture therapy and Western medicine therapy(RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001)，indicating an obvious superior effect of the wristankle acupuncture therapy;significant difference and heterogeneity also existed between the 6 comprehensive acupuncture therapy and acupuncture monotherapy and(RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07)，wrist-ankle acupuncture efficacy of shoulder pain still lacks clinical evidence.Cancer pain:3 studies existed heterogeneity，(RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02)，therefore obvious superior efficacy of wristankle acupuncture for cancer pain still lacks clinical evidence.Waist pain:3 studies RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042，indicating a better effect of comprehensivewrist- ankle acupuncture therapy，as compared to the conventional body acupuncture monotherapy.one with Cochrane B level showed the following:wrist-ankle acupuncture with three-edged needle prick blood in the treatment of herpes zoster and the medium-term efficacy，which was superior to the drug group;Four C-level evidence study demonstrated that wrist-ankle acupuncture improved migraine，bone weakness，and hemiplegic shoulder pain One C-level evidence study revealed that wrist-ankle acupuncture has more effective efficacy in the treatment of pain diseases than numbness diseases.ConclusionThe inclusion of limited and low quality clinical studies has verified the efficacy of wrist-ankle acupuncture in the treatment of pain syndrome，and most clinical studies have small sample sizes.Large sample size，randomized，controlled trials are needed in the future for more definitive Results.

Wrist-ankle acupuncture therapy;Pain

R441.1;R245.31

A

1002-2619(2011)11-1715-06

1 天津中医药大学针灸学院2010级硕士研究生，天津 300193

孙阁(1970—)，男，副主任医师，硕士。从事针灸治疗脑血管病临床研究工作。

2011-06-30)