卫气营血辨证治疗白血病合并感染性发热*

孙哲红，史哲新

感染是白血病患者常见的发热病因，往往使病情复杂化，也是危及患者生命的主要原因。感染性发热主要由于正常白细胞减少，粒细胞缺乏，免疫能力低下引起的细菌、病毒感染所致。对于白血病合并感染性发热，中西医结合方法治疗较单纯西药抗感染治疗有优势，从中医辨证论治方法来探讨白血病合并感染性发热的治疗有一定的临床意义。笔者在临床上运用卫气营血辨证治疗白血病合并感染，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 2008年9月—2010年5月天津中医药大学第一附属医院血液科住院患者63例。

1.2 诊断标准 西医参照张之南《血液病诊断与疗效标准》第3版[1]。

1.3 一般资料 63例患者按随机数字表法随机分为治疗组（西医治疗加中药治疗组）33例及对照组（单纯西医治疗组）30例。治疗组中男18例，女15例，年龄19～76岁，平均年龄48岁。按国内诊断分型M2 8例，M3 7例，M4 5例，M5 10例，ALL 3例。对照组中男16例，女14例，年龄18～75岁，平均年龄48岁。按国内诊断分型M2 6例，M3 5例，M4 6例，M5 11例，ALL 2例。两组在病种、年龄、性别等方面差异无显著性（P＞0.05），有可比性。

2 治疗方法

2.1 中医治疗 治疗组根据患者的症状体征可分为4种证型：卫分证、气分证、营分证、血分证。

2.1.1 卫分证 主要见于温热病初起。由温邪从口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫。主症：发热，咳嗽，微恶寒，头痛身痛，舌苔薄白，脉浮。治法：祛风解表。方药：银翘散加减。

2.1.2 气分证 主要见于温邪由卫分入里化热。主症：壮热，不恶寒，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大。其中以湿热内蕴与热毒炽盛两型最为常见。

2.1.2.1 湿热内蕴 除主症外还可见下利臭秽，胸脘烦热，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻。主要见于肺感染，胃肠炎，泌尿系感染。治法：清热利湿。方药：三仁汤、葛根芩连汤加减。

2.1.2.2 热毒炽盛 除主症外并有咳喘胸痛，痰多黄稠，汗出热不解，或肌肤红斑。主要见于肺感染、蜂窝组织炎等。治法：清热解毒。方药：白虎汤、苇茎汤加减。

2.1.3 营分证 多由气分证传变而来，也可因表邪乘虚内陷而成。是温热病的严重阶段。主症：身热夜甚或身灼热，渴不欲饮或反不渴，烦躁或神昏，斑疹隐现，舌质红绛，脉细数。主要见于重症感染。治法：清营泄热，清心开窍。方药：安宫牛黄丸、清营汤加减。

2.1.4 血分证 多从营分发展而来，也有由卫分气分直入血分的，个别情况也有起病即现血分证的，是温热病发展过程中最为深重阶段。主症：高热，躁扰昏狂，斑疹显露，出血倾向，舌色深绛。主要见于败血症。治法：清热凉血。方药：清瘟败毒饮、犀角地黄汤、化斑汤加减。

2.2 西医治疗 对照组与治疗组均常规应用抗生素等对症支持治疗及原发病的治疗。抗生素应用按《抗微生物治疗指南》（第36版）[2]治疗。

2.3 观察指标 观察患者用药后24 h内有效率、用药后3 d及7 d体温下降幅度。

3 疗效与结果

3.1 退热疗效判定标准 显效：用药后体温下降≥2℃。有效：体温下降1～2℃。好转：体温下降0.5～1℃。无效：用药后体温未下降或下降＜0.5℃或上升者。总有效率＝（临床显效例数＋临床有效例数）/总例×100%。

3.2 统计学方法 有效率用χ2检验，体温下降幅度用t检验。

3.3 结果 见表1-3。

表1 两组体温下降疗效对比（24 h）例

表2 用药后3 d各证型体温下降幅度对比（s）℃

表2 用药后3 d各证型体温下降幅度对比（s）℃

注:与对照组比较，*P<0.05。

证型 治疗前体温 治疗后体温 下降幅度卫分证 39.6±0.15 37.6±0.17 2.19±0.22*39.7±0.13 38.0±0.21 1.80±0.16*气分证 39.8±0.16 37.7±0.17 2.12±0.18*39.7±0.15 38.1±0.16 1.73±0.17*营血分证 39.7±0.16 37.5±0.16 2.19±0.17*39.8±0.17 38.1±0.22 1.79±0.18*组别 例数治疗组 8对照组 7治疗组 13对照组 13治疗组 12对照组 10

由表1可以看出，用药后24 h内治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），两组比较有统计学差异。由表2、表3可以看出，各证型治疗组较对照组体温下降幅度大（P<0.05），两组比较有统计学差异。

表3 用药后7 d各证型体温下降幅度对比（s）℃

表3 用药后7 d各证型体温下降幅度对比（s）℃

注:与对照组比较，*P<0.05。

证型 组别 例数 治疗前体温 治疗后体温 下降幅度卫分证 治疗组 8 39.6±0.15 36.4±0.14 3.34±0.16*对照组 7 39.7±0.13 37.3±0.18 2.24±0.25*气分证 治疗组 13 39.8±0.16 36.3±0.16 3.45±0.17*对照组 13 39.7±0.15 37.4±0.17 2.31±0.18*营血分证 治疗组 12 39.7±0.16 36.4±0.18 3.42±0.20*对照组 10 39.8±0.17 37.3±0.16 2.35±0.16*

4 讨论

急性白血病的发病与邪毒有关。邪毒入侵机体，正气与之抗争，故而引起发热。邪毒在里又损伤正气，导致正气虚弱，而正气虚弱又是导致外邪入侵的重要原因。急性白血病化疗过程中正气的损伤相当严重，几乎所有急性白血病患者在化疗过程中或化疗后会出现细菌或病毒感染性发热，以中医理论分析属药毒伤正，气血不足，引起外邪入侵所致。因此，急性白血病患者之发热是以外感发热为主，以正气不足为重要病理基础。

急性白血病发热常常以“感冒”、“高热”为首发表现。恶寒发热，头身疼痛，咽喉不适疼痛等感冒症状，以及出现咽痛、咳嗽、发热等呼吸道症状，与“温邪上受，首先犯肺”这一温病学理论相符，患者往往发热不退，渐至高热或壮热不退之势，即邪热由卫分向气分深入的标志，如病情进一步发展，常会出现皮肤紫斑、牙龈出血、鼻腔出血等出血现象，甚至颅内出血，出现神志昏迷等症状，此为邪热深入营血耗血动血，或热扰神明，瘀血内闭窍机所致。也有发病即出现高热不退现象者，此乃邪气太盛，邪停卫分阶段太短或不经卫分，而径入气分所致，也可因邪热深入营血分而扰乱神明、耗血动血。急性白血病发热出现卫气营血的变化是笔者采用温病学卫气营血理论辨治的基础。遵照叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗法则，邪热在卫分，以祛风解表为法；在气分，因湿热内蕴与热毒炽盛之不同分别以清热利湿和清热解毒为法；邪在营分，法当清营泄热，清心开窍；邪入血分，当清气凉血，止血。在运用卫气营血治则时要与吴鞠通“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的三焦治疗原则结合，灵活运用[3-4]。

本研究中结果显示用药后24 h内治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），各证型治疗组患者体温较对照组下降幅度大（P<0.05）。由此可以看出中西医结合治疗较单用抗生素组退热有效率高，同时能更好的控制白血病发热患者的体温。以温病学的卫气营血理论认识白血病感染性发热，并以此为指导进行辨证论治，对临床治疗白血病感染发热有所裨益。

[1]张之南，沈 悌.血液病诊断及疗效标准[S].第3版.北京:科学出版社，2007：106－122.

[2]（美）吉尔伯特（Gilbert,D.N.）.抗微生物治疗指南[M].第36 版.北京：中国医药科技出版社，2006：10.

[3]史哲新，杨向东，高 宏，等.益气养阴法对微小残留白血病多耐药相关因子的影响[J].天津中医药，2009，26（6）：453-454.

[4]史哲新，杨文华，汤 毅，等.六神丸逆转白血病细胞多药耐药作用及相关机制研究[J].天津中医药大学学报，2007，26（1）：11-13.