腹腔镜手术联合甲氨喋呤治疗异位妊娠的疗效观察

杨红梅 朱艳红 黄小帆 陈绮梅

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，其中以输卵管妊娠最常见，占95%［1］。近30年来异位妊娠的发病率不断升高，有报道发病率增加6倍，约占所有妊娠的2%而其中输卵管妊娠引起的死亡占孕妇死亡总数的9%～13%。近十余年来由于高敏感度放免测定血β-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断与治愈率显著提高［2］。在上述的56例患者中，年轻女性占1/3，且部分患者尚未生育。为使这部分患者能够保留病变的输卵管，保存其生殖生理功能，我们开展了腹腔镜手术联合局部注射甲氨蝶呤(MTX)治疗异位妊娠，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月至2010年10月在广州市妇婴医院治疗异位妊娠的患者56例，年龄19～41岁之间，平均28.88岁。有停经史45例，停经时间31～63 d，平均42 d。在56例异位妊娠中，其中输卵管壶腹部妊娠40例;输卵管峡部妊娠5例;输卵管间质部妊娠4例;其他7例。临床表现:有轻微腹痛32例，少量阴道流血25例。用药前血β-HCG 200～2600 mIU/ml(正常 ＜5 mIU/ml)，平均 860 mIU/ml。B超提示无宫内妊娠囊，附件包块直径2～4 cm 45例，4.1～5 cm 11例，未见明显胎心搏动。肝肾功能正常，血白细胞＞4.0×109/L，血小板≥100×109/L。

1.2 诊断依据 根据病史及临床表现，包括停经史，下腹痛，阴道流血史。B超检查提示宫内无妊娠囊，附件区见包块，盆腔少量积液，尿HCG试验阳性，血HCG增高可诊断为异位妊娠［3］。

1.3 治疗指征 ①生命体征平稳，无活跃性腹腔内出血体征。②B超检查提示附件区包块直径＜5 cm，未见明显心管搏动。③血 β-HCG＜3000 mIU/ml，肝肾功能正常，血常规正常［3］。

1.4 治疗方法 所有患者均住院治疗，检查肝肾功能，血、尿常规，血、尿β-HCG及盆腔B超。在符合治疗指征的情况下进行腹腔镜手术治疗，手术方法:使用电视腹腔镜手术系统，均采用全身麻醉，麻醉成功后取头低足高仰卧位，穿刺孔为脐下缘10mm作弧形切口为第1穿刺点，注入CO2气体造气腹(气腹压力为1.60～1.87 kPa)。腹腔镜直视下分别于左、右麦氏点作第2、3穿刺点，置手术器械。观察确认输卵管的妊娠部位，选择表面无血管区。对照组以电针沿患侧输卵管长轴切开输卵管管腔，在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁，直至妊娠物暴露出来。用两把无创伤性器械分离开卵管壁后，用大匙钳将妊娠物慢慢清除，最后用冲洗器冲洗着床部位。观察组是在冲洗着床部位后再将生理盐水10ml与MTX 20 mg或25 mg混匀，以腹腔镜穿刺注入输卵管胚囊着床处。有盆腔粘连者行粘连松解术，并注入低分子右旋糖酐100ml预防盆腔粘连，之后再次检查确认妊娠部位，患侧输卵管伞端，及各穿刺点无活动性出血后结束手术。

1.5 疗效

1.5.1 疗效判断 ①治愈:血β-HCG下降幅度≥15%，并逐渐下降至正常水平;临床症状消失。②无效:血β-HCG下降≤15%或上升，出现急腹症、腹腔出血征象［4］。

1.5.2 疗效观察 术后3 d复查血β-HCG，以后每周复查1次至正常。

2 结果

56例患者中全部经腹腔镜下完成手术，无中转开腹，手术时间平均65min，术中出血量平均45ml。观察组与对照组的治愈成功率、住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后复查血β-HCG，观察组血β-HCG下降值明显高于对照组(P＜0.05)。56例术后1个月月经周期后3～7 d均进行输卵管通液术检查，术后随访56例患者有无持续性异位妊娠(PEP)的发生情况。结果见表1～2。

表1 两组患者治愈成功率的比较

表2 两组患者的住院时间及血β-HCG值下降比较

3 讨论

3.1 腹腔镜的手术意义 近年来异位妊娠发病率逐渐增高，输卵管炎是主要原因。以往处理输卵管妊娠以切除输卵管为主，但有生育要求的患者往往难以接受，而腹腔镜下手术治疗异位妊娠使更多患者避免了开腹手术，具有对盆腹腔器干扰小，能及时清除输卵管妊娠病灶，血β-HCG很快下降，术中出血少，术后切口小，下床活动早，患者依从性好等优点［5］。

3.2 甲氨喋呤(MTX)治疗异位妊娠的生物学作用及不良反应 MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［6］。研究表明:滋养细胞对MTX极其敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更加敏感［7］。在使用MTX治疗中会产生的不良反应主要有胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、肝肾功能损害等，一般停药后可以逐渐恢复正常。由于MTX副反应的大小同用药剂量的多少成正比，因此使用MTX治疗异位妊娠是不仅应严格掌握适应证与禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查如血常规、肝肾功能等，治疗过程中应注意患者有无不适，密切观察以上指标;治疗后也应让患者定期随访，同时控制治疗异位妊娠的最小剂量，这些都是减少副作用的关键［9］。在本组资料的治疗过程中，严格按照使用MTX的注意事项，做好治疗前、中、后的各项检查与监测，因此，根据56例患者的治疗资料中显示，无一例出现不良反应症状。

3.3 腹腔镜手术联合甲氨喋呤(MTX)治疗异位妊娠的意义腹腔镜联合MTX治疗异位妊娠有两大优点，一方面，其有利于避免持续性异位妊娠(PEP)，PEP是指在异位妊娠保守治疗过程中，不完全地移去胚囊或不完全地杀死胚囊，使残留的滋养细胞仍继续保留功能。腹腔镜下输卵管切开取胚术及修补术时，绒毛组织未清除干净或取出妊娠组织时散落在盆腔内继续生长，就有可能发生PEP，部分患者甚至可能发生再次腹腔内大出血［8］。本组资料中，在腹腔镜手术中给予MTX 20 mg或25 mg注入着床处，MTX使药物在输卵管局部达到最大浓度，从而，其用药剂量少，全身反应小，能抑制残留滋养细胞生长，破坏绒毛，有利于提高手术的成功率，避免PEP的发生。腹腔镜联合MTX治疗异位妊娠综合了手术与药物的治疗优势，最大程度地降低PEP的发生率，从随访情况看，腹腔镜联合MTX治疗后输卵管通畅比例及再次宫内妊娠率均高于单纯腹腔镜手术治疗，而PEP的发生率明显低于单纯腹腔镜手术治疗。因此腹腔镜联合MTX治疗异位妊娠综合了两种治疗方法的优势，具有创伤小，术后恢复快，血β-HCG值下降快，术后PEP发生率低等优点，值得临床上的进一步推广应用［10］。

［1］敬文丽.异位妊娠//乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:110.

［2］Thomas LS.FACOG ectopic pregnancy.Topics Emergency Med，2002，24(4):12-20.

［3］张颖.甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠的临床观察.中外健康文摘，2009，8(8):40-41.

［4］付亚敏.88例异位妊娠患者的药物治疗分析.中外现代药物应用，2009，3(9):99.

［5］罗连英.腹腔镜手术联合药物治疗输卵管妊娠160例分析.实用妇产科杂志，2004，20(2):125.

［6］周丽红.米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠58例分析.中国误诊学杂志，2008，8(33):8236-8237.

［7］Barnhart K，Coutifaris C，Esposito M.The pharmacology of methotrexate.Expert Opinion on Pharmacotherapy，2001，2(3):409-417.

［8］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［9］关铮.微创妇科学.北京:人民军医出版社，2004:417.

［10］田俊.腹腔镜联合MTX和单纯腹腔镜下取胚术治疗异位妊娠的疗效比较.中国当代医药，2009，6(11):247-251.