中期妊娠胎盘低置状态二种引产方法的临床观察

钱亚萍 顾丽亚

妊娠16～28周胎盘位置位于子宫下段，甚至下缘达到宫口内口诊断为胎盘低置状态，目前有增长的趋势。中期妊娠合并胎盘低置状态终止采取了手术或药物治疗，本文观察了60例中期妊娠胎盘低置状态分别采用依沙吖啶羊膜腔注药引产及米非司酮配伍米索前列醇药物引产两种不同的方法，所产生的临床效果现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取1999年1月至2011年1月我院中期妊娠引产病例2651例，其中合并胎盘低置状态下60例，孕周16～28周，年龄18～41岁。其中瘢痕子宫12例，无其他引产禁忌证，平均分为两组，A组为依沙吖啶羊膜腔注药引产组(以下简称为依沙吖啶引产)，B组为米非司酮配伍米索前列醇药物引产组(以下简称为药物引产)，12例瘢痕子宫也平分每组6例。

1.2 引产方法 引产前进行三大常规、白带常规、心、肝、肾功能及凝血功能检查，血压，脉搏，体温均在正常范围。A组:于宫底与耻骨联合上取胎儿肢体侧行羊膜腔穿刺，缓慢注入依沙吖啶药液100 mg。B组:晨起空腹口服复合米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司)30 mg，连服2 d，第3天晨起口服米索前列醇200μg，间隔1 h，若无规律性宫缩，则加服200μg。

1.3 效果判定 成功:完全流产第一次用药(依沙吖啶羊膜腔注药术，口服米索前列醇时)72 h内完全流产者，胎儿、胎盘娩出完整。失败:第一次用药72 h内胎儿、胎盘未排出者。

2 结果

2.1 引产成功率 两组之间引产成功率有显著性差异(P＜0.05)。失败病例:A组16例，B组各9例，均给予催产素引产均获成功，详见表1。

2.2 胎膜、胎盘残留 胎膜残留A组30例全部残留，B组17例，两组之间有显著性差异(P＜0.05)，胎盘残留A组3例，B组2例，均为胎盘部分植入，两组清宫术中后经B超和病理证实，两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

2.3 产道裂伤 A组宫颈裂伤3例，后穹窿裂伤1例，B组无，A组明显高于B组(P＜0.05)。

表1 两组引产成功率(例，%)

表2 胎盘、胎膜残留率(例，%)

2.4 引产阴道出血量 300～800ml者，A组23例，B组8例，各组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 副反应 A组无，B组有7例出现轻微的消化道症状，恶心、呕吐等，无需特殊处理，3例出现高热，经对症处理后好转。

3 讨论

3.1 中期引产手术是因避孕失败所致非意愿妊娠终止妊娠的一种方法，因人工流产及剖宫产次数的增加，胎盘着床部位的异常比例明显呈增加趋势，对分娩及中期引产带来很大的困难，也造成阴道出血的风险增加。目前对于中期妊娠胎盘低置状态引产采取的办法是依沙吖啶羊膜腔内注射，依沙吖啶为吖啶类药物，是一种强力杀菌剂，可以兴奋子宫肌纤维，其可使底蜕膜及滋养细胞坏死，造成孕激素下降，雌激素水平增高，促进前列腺素的合成与释放，能使子宫平滑肌收缩的频率、幅度及张力增加引起非自发宫缩［1］，宫缩易不协调，孕中期宫颈管不成熟，宫颈扩张的缓慢，宫颈坚硬易者造成宫颈或前后穹窿裂伤，在本资料中产道裂伤4例，均无分娩史。另外阴道出血较多，因宫缩不协调，宫颈管扩张慢，从宫缩发动到胎盘胎膜娩出时间长，胎盘部分剥离造成阴道出血增多。这种方法病例全部胎膜残留，需常规行清宫术。胎盘残留均为部分胎盘植入，术后经过再次清宫B超及病理均证实，其中多次流产2例，瘢痕子宫1例，经过期待和药物治疗后均痊愈。

3.2 米非司酮为孕酮受体阻滞剂，在体内因其取代了天然孕激素受体部位而产生抗孕酮作用，对子宫内膜孕酮有较强的亲和力［2］。由于抗孕酮而引起子宫蜕膜变性、胶原分解加强，扩张和软化宫颈，从而促进宫颈成熟，同时也增强了子宫肌层的活动性，增加子宫对催产素的敏感性，加强节律性宫缩;米索前列醇是一种新型的口服前列腺素E1(PGE1)衍生物，也有促宫颈成熟，加强宫缩作用，两者作用相加使胎儿、胎盘及胎膜部分或完整排出，胎膜残留较对照组明显降低，无一例产道损伤;因胎儿娩出时间短，胎盘组织变性水肿，阴道出血较对照组明显减少。胎盘残留均为部分胎盘植入，也均多次人流和瘢痕相关，与对照组无差异，均经过期待和药物治疗获痊愈。将这种药物应用于中期妊娠，本组成功率达70%。但它有一定局限，前列腺素禁忌证者不能服用此药进行引产，同时它会出现轻微的消化道症状和高热，给予对症处理处症状会缓解。中期妊娠胎盘低置状态历来都是长期困扰着临床工作者的一个棘手问题，但是药物引产却能安全，有效地终止此类中孕患者，减少阴道出血及产道损伤。出现了持续性阴道出血，宫口已开者牵引胎儿压迫止血，宫口未开者，观察阴道出血情况，做好备血，必要时行小剖宫术;对产道损伤及时给予修补。综上所述，药物引产较其他手术引产具有使用方便，患者易于接受，使用安全有效等特点，为临床中期妊娠胎盘低置状态引产提供了较好的方法。但不论手术或药物引产，均应在有急救条件和设备的医疗单位进行，以确保患者的生命安全。

［1］王晨虹 米非司酮在引产中应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，8(5):51.

［2］杜元玲.米非司酮在妇产科的应用.社区医学杂志，2009，7(12):19-20.