瑞芬太尼靶控输注用于清醒气管插管30例

宿亚敏

(河北省保定市第二医院麻醉科，河北 保定 071051)

表面麻醉下清醒气管插管是预计有气道困难者预防全身麻醉时呕吐和误吸的一种公认安全有效的方法，但插管中和插管后剧烈的呛咳反应对患者的循环干扰较大。瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉药，具有起效快、作用时间短、可控性强的优点，适合靶控输注[1]。瑞芬太尼用于清醒插管的研究国内外尚少见报道，笔者观察了其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择30例拟行全身麻醉的成年患者，其中男18例，女12例;年龄 25～49 岁，平均(28.3±10.8)岁;体重 47～69 kg，平均(53.0±16.5)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;均无严重心肺并发症、阿片类药物过敏史和内分泌疾病，未长期服用阿片或安定类药物。

1.2 麻醉方法

采用Agilent病人监护系统麻醉V24C型电脑多功能监测仪，每60 s采集、存储1次数据，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。患者进入手术室后，瞩其闭目，静息10 min，记录收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、平均动脉压，以此作为基础值。及时记录诱导前、诱导时、气管插管即刻、插管后1 min和2 min的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度以及插管时对应的血浆靶质量浓度和副作用。采用广西威利方舟科技有限公司生产的双通道TCI-Ⅳ型注射泵(内设Minto药代动力学参数)，在患者前臂开放静脉，予氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控输注。用法是瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号为090507)1 mg用生理盐水稀释至50 mL，即20 μg/mL，键入患者年龄、体重和性别，以血浆室为靶控目标、血浆靶控质量浓度为1.6 ng/mL开始输注。用2%利多卡因充分表面麻醉，予舌根、硬腭、口咽喷雾，每隔2～3 min喷射1次，可重复2～3次，然后以喉镜插入显露会厌，并于会厌背面和腹面各喷射2～3次。同时予环甲膜穿刺，注入2%利多卡因2 mL。表面麻醉完成后，经口气管插管，如患者有呛咳、体动则暂停插管，瑞芬太尼以0.2 ng/mL递增直至达到插管1分，新的靶控血药质量浓度在旧靶控血药质量浓度与效应室瑞芬太尼达平衡后3 min递增，并维持这一深度。插管开始至插管后2 min内，收缩压高于基础值15 mm Hg或心率大于100次/min即为插管反应。插管评分为1分表示插管顺利，2分表示插管成功，患者有呛咳等体动;3分表示插管较困难，患者体动明显。

1.3 统计学处理

2 结果

所有患者均进行了充分的表面麻醉和靶控输注，并获得满意的插管条件。本研究中，理想的瑞芬太尼靶控血药质量浓度为2.0～2.4 ng/mL，此时患者意识清楚。予氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控输注慢诱导后，所有患者血压和心率均下降，诱导最低值较基础值有显著差异(P＜0.05);气管插管即刻、插管后1 min和2 min，患者血压和心率有所上升，与基础值无显著差异;血氧饱和度在诱导前后没有显著变化(表1)。所有患者均未见插管反应，未见呕吐、肌僵等副作用。

表1 瑞芬太尼2.0～2.4 ng/mL麻醉诱导和插管时各监测指标变化情况(n=30，±s)

表1 瑞芬太尼2.0～2.4 ng/mL麻醉诱导和插管时各监测指标变化情况(n=30，±s)

注:与基础值比较，＊P＜0.05。

监测指标收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)平均动脉压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)基础值129.1±11.5 70.5±13.4 70.2±10.1 76.4±10.2 98.4±0.7诱导最低值103.7±10.6＊58.6±11.3＊60.1±12.5＊68.5±12.1＊97.5±0.6插管即刻125.9±22.1 68.4±11.6 70.5±10.2 75.0±15.6 98.4±0.7插管后1 min 112.6±13.6 58.8±10.5 69.5±11.2 69.9±13.6 97.5±0.5插管后2 min 110.0±10.8 59.6±9.4 67.1±11.2 67.8±15.2 98.9±0.9

3 讨论

对于已知的困难插管、急诊饱胃患者，清醒气管插管是常用的方法。然而，口、咽、喉、气管神经分布丰富，用喉镜显露声门，再插入气管导管，一方面会使清醒患者产生痛苦、恶心、呕吐、剧烈咳嗽，甚至引起支气管痉挛，另一方面会引起血压升高、心率改变，甚至脑出血、心肌缺血或心跳骤停等严重反应，故清醒插管用于高血压、心脏病或循环功能不稳定的急诊患者仍有顾虑。如何有效抑制清醒插管所致心血管副反应，减轻患者痛苦，一直是临床麻醉努力解决的难题。插管反应是反射性交感肾上腺系统兴奋所致，以喉镜使用30～40 s时最为剧烈，持续3～5 min[2]。张卫等[3]研究发现，瑞芬太尼复合咪唑安定诱导老年患者气管插管时，部分患者发生了躯体肌僵，而本研究中以氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控输注行清醒气管插管，有效控制了插管反应，无一例患者发生肌僵。靶控输注是静脉给药方法的重要改进[4-5]，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度，使静脉麻醉的调节更为方便精确。靶控输注在诱导过程中能够保持相对稳定的血浆药物浓度，故达到并维持理想的麻醉深度，从而有效抑制气管插管引起的应激反应。新合成的阿片类药盐酸瑞芬太尼因结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，具有起效快、清醒快、持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积的特点，非常适合靶控输注。本研究结果显示，复合应用氟哌利多，同时给予充分的表面麻醉，理想的清醒插管时所需瑞芬太尼靶控血药质量浓度为2.0～2.4 ng/mL。在此阶段，患者意识清醒，镇痛满意，且能张口配合气管插管，血氧饱和度无明显改变。诱导时血压的最低值与基础值有显著差异，但插管后很快恢复到基础水平，血流动力学稳定，无呛咳、体动、心血管副反应等。可见，瑞芬太尼靶控输注用于清醒气管插管值得临床推广。

[1]王文娟，丁正年，谢 红，等.雷米芬太尼对老年患者气管插管心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(6):471-473.

[2]张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治[J].临床麻醉学杂志，2001，17(12):673.

[3]张 卫，王中玉，庆淑梅，等.不同速率输注瑞芬太尼对老年患者气管插管反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26(2):114-117.

[4]Gepts E.Pharmacokinetic concepts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53(S1):4-12.

[5]Miller RD，Eriksson LI，Fleisher LA，et al.Miller's anesthesia[M].5th edition.New York:Churchill Livingstone，2001:377-411.