子宫内膜异位症术后应用促性腺激素释放激素类似物和孕三烯酮的疗效比较

果崇慧，杨 青

(1.河北省秦皇岛市工人医院，河北 秦皇岛 066200;2.河北省秦皇岛市妇幼医院，河北 秦皇岛 066001)

子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，虽属良性疾病，但具有恶性生物学行为，病变累及广泛，具侵袭性和复发性，常引起不孕，属难治之症[1]。其发病机理尚未明确，目前的治疗方法主要包括手术治疗和药物治疗，但单独应用治愈率低。手术清除肉眼可见病灶后，给予促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)或孕三烯酮可预防复发，提高妊娠率，防止恶变[2-3]。为此，笔者比较了GnRH-a或孕三烯酮预防术后病变复发、增加妊娠的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的经保守性手术治疗及病理确诊为子宫内膜异位症的患者100例，均为Ⅲ期、Ⅳ期且不孕的患者，在术前3个月内均未服用任何激素类药物，肝、肾功能均正常，均自愿选择治疗方案。将其随机均分为A组和B组，两组患者在年龄、疾病分期上均无明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者于月经后3～7 d内住院，术前行常规肠道准备。术中全面探查盆腔，了解病灶情况，分离粘连，切除内膜异位症病灶，对盆腔腹膜异位灶行电凝烧灼，对卵巢巧克力囊肿行囊肿剥除术。术中行输卵管通液，若有输卵管阻塞则行输卵管造口术。术后5 d内，A组给予注射用醋酸曲普瑞林(商品名达菲林，法国博福-益普生制药公司)3.75 mg肌肉注射，每隔28 d 1次，共6次;B组给予孕三烯酮(商品名内美通，英国安万特医药有限公司)2.5 mg口服，每周2次，共6个月。所有患者自手术日开始随访，用药期间每月复诊1次，停药后1年内每3个月复诊1次，至少随访2年。每月监测肝、肾功能，观察患者症状缓解、妊娠及复发情况。复发定义为B超再次发现盆腔内囊肿或再次出现周期性、进行性加重的下腹痛。

1.3 统计学处理

所有数据应用SPSS 16.0软件进行统计学处理，采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

结果见表1。

表1 两组临床效果比较[例(%)]

2.2 不良反应

用药期间，A组患者均在2月内闭经，停药后1月月经复潮，均无肝肾功能损害。B组患者有5例发生肝功能损害，经保肝治疗后好转。肝功能损害发生情况两组有明显差异(P＜0.05)。

3 讨论

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，病理形态为良性，但具有侵袭、转移和复发等恶性生物学行为，故有“良性癌”之称。保守性手术治疗可去除和减少肉眼可见的异位病灶，但对微小病灶和浸润较深的病灶则不易清除，且盆腔严重粘连也影响操作。在雌激素的作用下，这些异位内膜可再次复发。子宫内膜异位症5年复发率可达19%，7年复发率达31.6%[4]。复发的生物学基础是异位内膜细胞可以存活，并有激素维持[5]。因此，手术后应用药物治疗很有必要。术后应用GnRH-a或孕三烯酮可以提高缓解率、妊娠率，降低复发率[3]。

异位内膜囊壁上雌孕激素受体阳性率达75%[6]。孕三烯酮为非饱和的19-去甲睾酮的衍生物，具有复杂的激素与抗激素特性。孕三烯酮一方面可通过抑制垂体促性腺激素，使黄体生成素和促卵泡成熟激素下降，进一步抑制卵巢功能，减少雌激素的合成;另一方面可直接抑制子宫内膜及异位内膜，使异位病灶细胞失活及退化。但孕三烯酮对肝脏的损伤较大，患者治疗依从性较差。醋酸曲普瑞林(达菲林)是一种人工合成的GnRH-a，与受体的亲和力比GnRH更强。正常情况下，下丘脑分泌GnRH呈脉冲式、使用GnRH-a后，药物持续作用于垂体，可通过耗竭垂体GnRH受体，使垂体促卵泡成熟激素和黄体生成素节律分泌消失，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌、孕激素水平显著下降，起到药物暂时去势作用。GnRH-a长期使用后，可使异位子宫内膜萎缩，甚至死亡。GnRH-a还可降低子宫内膜异位症不孕患者在位内膜一氧化氮的表达，提高子宫和子宫内膜对胚胎的容受性，从而改善生育功能[7]。

Telima等[8]报道，子宫内膜异位症术后应用GnRH-a的患者临床症状明显减轻，且在第2次探查时腹膜种植更少。本研究结果显示，在患者行保守性手术治疗后，应用GnRH-a缓解率更高、复发率更低。子宫内膜异位症患者的不孕率高达50%，其中20%的患者有中度以上病变。术后接受GnRH-a治疗者的妊娠率高于丹那唑、孕激素类药物者[9-10]。本研究结果显示，停药后与应用孕三烯酮比较，应用GnRH-a妊娠率明显提高。另外，孕三烯酮对肝脏功能有损害，而GnRH-a对肝脏等重要脏器损害性小，无男性化作用，可反复应用，患者依从性亦较好。对于较大的巧克力囊肿，GnRH-a虽然不能根治，但术前用药可软化病灶、松解粘连而有利于手术进行，术后用药也可使残余小病灶萎缩[11]。

综上所述，子宫内膜异位症患者术后应用GnRH-a治疗，可降低疾病复发率，提高患者缓解率和妊娠率，比孕三烯酮具有更好的疗效且不良反应少，值得临床推广。但由于目前尚缺乏大规模的临床试验，故其治疗子宫内膜异位症的远期疗效尚待进一步观察和证实。

[1]郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望[J].中华妇产科杂志，2006，41(10):649.

[2]邵方怡，王劲红，王雅萍，等.子宫内膜异位症术后米非司酮与孕三烯酮辅助治疗临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(8):621-622.

[4]Loverro G，Carriero C，Rossi AC，et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stageⅢ-Ⅳ endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，136(2):194-198.

[5]郎景和.宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3):129-130.

[6]Wang Z，Yoshida S，Negoro K，et al.Polymorphisms in the estrogen receptor beta gene but not estrogen receptor alpha gene affect the risk of developing endometriosis in a Japanese population[J].Fertil Steril，2004，81(6):1 650-1 656.

[7]王建华，周馥贞，董旻岳，等.促性腺激素释放激素激动剂对子宫内膜异位症不孕患者在位内膜一氧化氮合成酶表达的影响[J].中华妇产科杂志，2005，40(6):383-387.

[8]Telima S，Apter D，Reinila M，et al.Placebo-controlled comparison of hormonal and biochemical effects of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1990，36(1-2):97-105.

[9]Vercellini P，Crosignani PG，Fadini R，et al.A gonadotropin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynecol，1999，106(7):672-677.

[10]Bergqvist A，Bergh T，Hogstrom L，et al.Effects of triptorelin versus placebo on the symptoms of endometriosis[J].Fertil Steril，1998，69(4):702-708.

[11]舒小庆.GnRH-a治疗子宫内膜异位症的临床疗效观察[J].实用临床医学，2006，7(10):123-124.