3.0T 磁共振 LAVA动态增强联合MRCP诊断肝外胆管癌

徐州医学院附属医院影像科（江苏 徐州 221002）

李绍东 张秀莉 徐 凯杨 春 陈高红 李江山

3.0T 磁共振 LAVA动态增强联合MRCP诊断肝外胆管癌

徐州医学院附属医院影像科（江苏 徐州 221002）

李绍东 张秀莉 徐 凯杨 春 陈高红 李江山

目的 探讨3.0T MRI LAVA动态增强联合MRCP在肝外胆管细胞癌诊断中的临床应用价值。方法回顾性分析经病理证实的25例肝外胆管细胞癌资料。所有患者均在常规MR扫描基础上行MRCP检查及LAVA多期动态增强扫描，观察病变征象并与病理结果对照。结果25例患者均经病理证实，包括肝门区胆管癌17例、胆总管中段癌3例，胆总管下段癌5例，本组病灶中1例肝门区胆管癌漏诊，分别有2例肝门区胆管癌和1例胆总管下段癌误诊为炎症，诊断准确率为83.3%。病灶定位诊断中，分别有l例胆总管下段癌误诊为壶腹癌和胰头癌，病变组织起源诊断准确度为88%。结论高场磁共振LAVA动态增强和MRCP技术的联合应用能为肝外胆管癌的早期诊断、鉴别诊断提供重要信息，具有很高的临床应用价值。

磁共振成像；胆管癌；MRCP

肝外胆管癌近年来发病率有上升趋势, 肝外胆管癌的早期诊断及鉴别诊断仍是临床及影像诊断的难点。MRI技术的进步，尤其是高场磁共振动态增强及MRCP的联合应用为肝外胆管癌的定位、定性诊断及手术切除的可行性的判断提供了重要参考依据[1]。本研究回顾性分析25例经病理证实的肝外胆管癌资料，探讨联合运用3.0T MRI动态增强与MRCP技术在肝外胆管癌的诊断与鉴别诊断中的价值。

材料和方法

1.1 一般材料收集我院2010年6月至2011年6月期间资料完整的肝外肝外胆管癌病人25例，其中男15例，女10例，年龄30-88岁，平均57.8岁，主要临床表现为无痛性黄疸、上腹疼痛不适、体重减轻等症状，少数患者出现发热、寒战等。

1.2 检查方法采用GE Signa Excite HD 3.0 T超导型磁共振仪，体部8通道相控阵线圈或心脏线圈。检查前服用枸橼酸铁铵泡腾颗粒，用法为3g/包溶于300ml水中口服。增强扫描使用钆喷酸葡胺注射液（0.2 ml/kg），采用Ulrich高压注射器，注射速度2.0m1－3.0m1/s。MR平扫常规序列包括：横断面T1WI、T2WI及冠状面T2WI，横断面采用屏气的快速扰相梯度回波(FSPGR)T1WI、呼吸触发及脂肪抑制(FS)的快速自旋回波T2WI；MRCP采用单次激发FSE重T2WI 2D厚层投射扫描或呼吸触发及脂肪抑制的FRFSE序列3D采集MIP重建。多期动态增强扫描采用肝脏容积快速三维成像序列（liver acquisition with volume acceleration,LAVA），常规采用动脉期、门静脉期及实质期三期扫描，必要时延迟扫描，动脉期、静脉期和延迟期轴位成像，门静脉期辅以冠状位。

1.3 图像评价由2名以上有经验的MRI诊断医师共同讨论阅片,观察MRI及MRCP的图像质量、肿块的显示、胆胰管的显示情况及管腔的形态学改变，如狭窄、中断等情况。

图1－4 为同一例患者，肝门区胆管细胞癌。图1：T2WI抑脂序列肝门区结节样稍高信号，肝内胆管扩张；图2：MRCP显示肝内胆管扩张呈“软藤样”表现；图3－4：LAVA增强扫描肝门区病灶动脉期病灶轻度强化，延迟期病灶强化显著。图5－9 为同一例患者，胆总管中段癌。图5：T2WI抑脂序列胆总管中段结节样稍高信号，肝内多发转移灶，胆囊体积大；图6：MRCP显示梗阻段胆管 “截断征”，胆囊体积大；图7：LAVA增强扫描病灶动脉期病灶轻度强化；图8－9：LAVA增强扫描病灶门静脉期及延迟期病灶强化显著。图10－12 为同一例患者，胆总管下段癌。图10：MRCP显示胆总管明显扩张，梗阻端胆管呈“截断征”，胰管轻度扩张；图11：LAVA增强扫描动脉期胆总管远段腔内小结节样轻度强化；图12：门静脉期病灶强化明显，胆总管扩张。

结 果

本组共检出胆管癌25例，全部病人均经病理学或随访证实。其中肝门区胆管癌17例、胆总管中段癌3例，胆总管下段癌5例，本组病灶的检出率为96%（24/25），1例肝门区胆管癌漏诊，分别有2例肝门区胆管癌和1例胆总管下段癌误诊为炎症，诊断准确率为83.3%(20/24)。病灶定位诊断中，分别有l例胆总管下段癌误诊为壶腹癌和胰头癌，病变组织起源诊断准确度为88%(22／25)。

17例肝门部胆管癌中14例表现为肝门部结节状或团块状软组织肿块影，伴肝叶萎缩6例，合并肝门区淋巴结肿大7例（图1-4）。8例胆管中、远段癌中7例表现为胆管壁局限性不规则增厚或结节影，在T1WI抑脂序列呈结节状或团块状稍低信号，在T2WI抑脂序列上呈不均质高信号，LAVA增强扫描动脉期见上述病灶轻至中度强化，门脉期及延迟期强化维持或逐渐增强（图5-12），其中1例肝门部胆管癌因肝门区未见明确结节或肿块样病灶，肝内胆管扩张程度轻，图像观察不仔细而漏诊。分别有2例肝门区胆管癌和1例胆总管下段癌仅表现为胆管壁强化而未见肿瘤确切显示而误诊为炎症。本组病例合并肝内转移6例。

MRCP显示全部病例均表现梗阻部以上胆管不同程度的扩张，9例胆管癌肝内胆管扩张呈“软藤样”或“枯枝样”表现（图2），2例胆总管下段癌表现为“双管征”，狭窄处胆管表现为局部狭窄、截断、充盈缺损等（图6、图10）。

讨 论

肝外胆管癌按其发生的部位分为上段胆管癌，包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，肿瘤位于肝门，因此也称为肝门部胆管癌；中段胆管癌，指肝总管和胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤；下段胆管癌为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。肝外胆管癌病变的起源和生物学行为不同，其发生率、手术切除率和预后均有差别。因此,肝外胆管癌的诊断和鉴别诊断对于临床具有重要的意义。

高场MRI LAVA增强是多期动态增强的一种新技术，该序列是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术，其特点是扫描层厚更薄、扫描范围大、扫描速度快及更高的空间分辨力、更均匀的脂肪抑制，这些特点更有利于直接显示肝外胆管病灶及动态强化特点，显示病灶对胆管的侵犯范围及淋巴结转移情况，但对病灶的定位没有优势。MRCP利用水的重T2WI特性成像，可整体直观显示胆管树，立体感强，通过对胆胰管扩张程度、梗阻平面、梗阻端形态变化的多方向、多角度观察，对病变范围及肝内胆管受累程度作出判断，进而对病变的定位具有指导意义。但是，MRCP的空间分辨力不高，病变梗阻远端胆胰管充盈差，而且不能反映胆管壁本身及管腔外的异常，因此，MRCP评价肝外胆管病变存在局限性。因此联合应用高场MR动态增强与MRCP技术有利于显示胆道系统复杂解剖关系,对于肝外胆管癌的诊断、鉴别诊断具有重要价值[1-4]，并对临床治疗方式的选择具有一定的指导意义。

肝外胆管癌中临床最常见的为肝门部胆管细胞癌，占肝外胆管癌的50%。根据肿瘤生长方式分为浸润型、结节型、乳头状型,以浸润型多见，结节型和乳头型在胆管内生长，形成肿块，浸润型则引起胆管局限性狭窄，病变有沿胆管及肝内胆管浸润的特点，肿瘤进展则发生胆道梗阻。本组分别有2例肝门区胆管癌和1例胆总管下段癌误诊为炎症，诊断准确率为83.3%，所误诊3例仅表现为管壁局限性增厚，而无明显肿块形成，大多数管壁浸润型胆管癌在平扫磁共振T1WI与T2WI像上呈等信号，不易识别。MRCP图像显示胆管梗阻程度较轻，与胆管炎症容易混淆。但是在MRI动态增强延迟期却变得更易辨认，增厚的管壁明显强化[4、5]，而胆管壁局限性增厚对胆管癌诊断具有较大意义。本组所误诊3例均有延迟强化表现。MR动态增强延迟强化被公认为是胆管癌的特点[5、6],表现为动脉期病灶轻至中度强化，门脉期及延迟期中至明显强化,上述胆管癌强化特点与其含丰富的纤维组织密切相关[7-9]。肝门部胆管癌MRCP主要表现为肝门部胆管突然截断、中断或狭窄及肝门部软组织肿块、肝内胆管软藤状扩张，本组9例胆管癌肝内胆管扩张呈“软藤样”或“枯枝样”表现，有文献报道“软藤征”的出现高度提示着梗阻相应部位恶性肿瘤的存在。但“软藤征”并不是胆道恶性梗阻特异征象，少数良性梗阻如医源性胆道损伤、Mirizzi综合征和胆总管结石嵌顿在乳头部等也可出现“软藤征”，因此结合MRI平扫图像特别是动态增强可进一步证实恶性梗阻的诊断[10-11]。

在定位诊断中，本组分别有l例胆总管下段癌误诊为胰头癌和壶腹癌。胰头癌多呈浸润性生长，为乏血供肿瘤，动脉期及门静脉期强化均不明显，而胆总管下段癌有延迟强化的特点，两者可资鉴别。77%的胰头癌可显示“双管征”，结合MRI动态增强能更好地分辨胰头癌的范围，还可以清晰显示血管侵犯或出现淋巴结和肝转移的情况，本组病例中，因为胆总管下段病灶小，延迟强化特征不明显，图像观察不仔细而漏诊。本组有l例胆总管下段癌误诊为壶腹癌。壶腹癌中心位于十二指肠降段壁内，就诊时肿块一般较小，MRCP上均显示低位胆道梗阻。约52%的壶腹癌可显示“双管征”。壶腹癌MRI动态增强可有一定程度的强化，但强化程度低于胆管癌，不同于胆管下段癌延迟强化的特点。胆管下段癌及壶腹癌易相互累及，且两者均可出现“双管征”，病变的定位诊断容易混淆[12]。

MRI LAVA动态增强联合MRCP能为肝外胆管细胞癌的早期诊断、鉴别诊断提供重要信息，可全面、直观显示肝外胆管细胞癌胆系病变的征象，有利于早期病灶的检出和定性，具有很高的临床应用价值。

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The Application of Combining 3.0T MRI Dynamic Enhancement and MRCP in the Diagnosis of Extrahepatic Cholangiocarcinoma

LI Shao-dong, ZHANG Xiu-li, XU Kai, et al. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221002, China

ObjectiveTo explore the value of combining 3.0T MRI dynamic enhancement and MRCP in the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.MethodsMR data of 25 cases with extrahepatic cholangiocarcinoma proved pathologically were retrospectively analyzed. MRCP and multi-phase dynamic enhancement were performed following conventional MRI scans. The manifestations were reviewed and compared to the pathology.ResultsPathological diagnoses of 25 cases were 17 cases of hilar cholangiocarcinoma, 3 cases of intermediate cholangiocarcinoma, 5 cases of distal cholangiocarcinoma. 1 case of hilar cholangiocarcinoma was missed. 2 cases of hilar cholangiocarcinoma and 1 case of distal cholangiocarcinoma were misdiagnosed as inflammations. The diagnostic accuracy rate of qualitation was 83.3%. 1 case of distal cholangiocarcinoma was misdiagnosed as ampullary carcinoma and carcinoma of head of pancreas respectively. The diagnostic accuracy rate of location was 88%.ConclusionsHigh field MRI dynamic enhancement combined with MRCP can play an important role in early diagnosis and differential diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.

MRI; cholangiocarcinoma; MRCP

R73；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.002

李绍东，男，医学影像诊断，副主任医师，主要研究方向为胸、腹部影像诊断。

李绍东

2011-07-06