腰椎手术失败综合症的CT表现*

广州军区广州总医院放射科（广东 广州 510010）

欧陕兴 李小荣

腰椎手术失败综合症的CT表现*

广州军区广州总医院放射科（广东 广州 510010）

欧陕兴 李小荣

目的 探讨腰椎手术失败综合症的CT表现及其与临床症状的关系。方法回顾性分析2009年1月至2011年5月共21例行椎板切除手术后失败综合症患者的临床症状及CT检查的影像学资料。结果硬膜外瘢痕及粘连16例、硬脊囊受压7例、椎管及侧隐窝狭窄13例、椎间盘再膨出或突出7例及椎体滑脱2例、无阳性发现2例。结论硬膜外瘢痕粘连形成是术后失败综合症的主要原因，薄层CT及多平面重建可清楚了解腰椎椎板侧切手术后椎间盘及椎管情况，尤其是对硬膜外瘢痕的定位及观察具有较大的意义，可为临床治疗提供重要的影像信息。

腰椎手术失败综合症；CT；硬膜外瘢痕

腰椎手术失败综合症（failed back surgery syndrome，FBSS）是指在行腰椎椎板切除术或椎间盘摘除减压术后仍残留相应的症状和体征，如腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状，或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重。FBSS发生率国外报道为10%-40%[1]。Thomson S[2]等对100例FBSS患者与类风湿关节炎、骨关节病及纤维肌肉痛患者术后对比研究中发现FBSS患者术后的生活质量明显低于其它组别，治疗费用明显高于其它组别。因此探讨FBSS的原因及如何预防FBSS成为国内外研究的热点。本文通过回顾性分析本院2009年1月至2011年5月共21例腰椎间盘突出行椎板切除术后复查的住院患者及门诊患者的临床症状及CT、MRI资料，探讨CT在腰椎手术失败综合症的诊断价值及其症状与影像学表现的关系。

资料与方法

1.1 临床资料根据临床症状及手术史，诊断FBSS患者21例，男13例，女8例，年龄21-72岁，平均年龄41±30岁。4例患者术后无明显不适，21例均有轻度腰痛症状，15例轻度腱反射减弱、臀腿酸麻，12例仍有较重下肢放射痛及麻木等临床症状，13例直腿抬高实验阳性。4例仍不能从事日常生活，较术前无明显改善。

1.2 CT扫描和图像重建采用西门子双源CT(Somatom Definition)扫描仪，扫描范围：L2至S1椎体水平，扫描方向：从头向足侧，扫描参数：管电压120K，管电流370mAs，探测器准直2×32×0.6mm，旋转时间0.33秒/圈，矩阵512×512。使用Siemens Medical Solutions图像工作站，行多层面重建（MPR）分别重建出平行于L1-S1各椎间盘的横轴位像及矢状面像，层厚2mm，层距2mm。

结 果

21例患者中，主要CT表现有：硬膜外瘢痕及粘连16例：表现为椎板切除处软组织密度与硬膜及神经根粘连，分界不清；硬脊囊受压7例、椎管及侧隐窝狭窄13例、椎间盘再膨出或突出7例及椎体滑脱2例。无阳性发现2例，CT结果见表1。

讨 论

随着对腰椎间盘突出症病因和病理过程认识的不断深入及手术指征的确定，手术方法的选择和手术技巧均有了很大的改进，但手术效果却始终不尽如人意。腰椎手术失败综合症（FBSS）成为影响患者术后生活质量最主要的因素之一。

3.1 FBSS的原因多数与手术失误有关，但亦可发生在一次正确的手术之后。从术前诊断评估、手术方式的选择、术中的处理及术后恢复锻炼的各个环节均可能导致FBSS的发生，国内外的文献对此作了详细的分析，主要包括：①定位失误、多节段病变或双侧病变导致术中病变遗漏忽略物理检查，或对影像检查如CT及MRI观察不细致，容易造成手术定位错误，或者人为扩大了手术范围，致使手术失败率上升。②原有椎管狭窄未解决或继发椎管狭窄 部分患者术前就已存在椎管狭窄，但术者只注意椎间盘突出而忽略了椎管狭窄的存在，而忽略了侧隐窝狭窄。③术中神经根、硬膜及马尾神经损伤。④术后椎间盘感染。Pande[3]报道继发性腰椎间盘炎发生率为0.1%-0.3%。⑤术后继发性脊柱不稳或相关退行性骨改变⑥粘连性蛛网膜炎、硬膜外及神经根周围纤维增生和瘢痕化 硬膜外瘢痕的发病机理又称硬膜外纤维化，指在硬膜外腔手术的涉及范围内形成瘢痕或组织纤维化，是机体的修复反应。

3.2 硬膜外瘢痕与FBSS的关系Fritsch等统计显示FBSS中约60%为硬脊膜外瘢痕组织过度增生、粘连所致[1]。硬膜外瘢痕增生是FBSS的重要原因之一，North RB、Campbell认为硬膜外瘢痕增生占FBSS的5%-24%，尤其是经皮穿刺椎间盘切除术的发生率约为14%-33%[4]。本资料中，CT及MRI受检者中观察到硬膜外瘢痕及粘连分别占61.9%、77.7%，超出国内外报道的比例。引起硬膜外瘢痕的原因很多，其中包括：手术暴露范围，术中硬膜外血管的出血，硬膜的撕裂，术后硬膜外血肿形成，硬膜外异物，以及术后深部感染、椎间盘炎, 腰椎不稳等[4]。

表1 28例FBSS患者CT检查结果

图1 L4左侧椎板切除术后1年CT：硬膜外瘢痕形成，椎管及左侧隐窝变窄；图2 L5左侧椎板切除术后半年CT：硬膜外瘢痕及粘连形成，左侧隐窝变窄及神经根包绕，椎间盘再突出；图3 L5左侧椎板切除术后3月CT：术区血肿形成，脊髓及神经根粘连；图4 L5左侧椎板切除术后2年CT：硬膜外纤维化；图5 L5右侧椎板切除术后1月CT MPR图：椎管内积气，硬膜外粘连，右侧隐窝变窄及神经根受压；图6 L5左侧椎板切除术后1年CT MPR图：椎板切除处硬膜外瘢痕形成。

3.3 腰椎手术失败综合症的影像学诊断CT扫描是腰椎手术前后较普及、常规的检查方法。术前可观察椎间盘突出程度、其与硬膜囊神经根的关系及椎体骨质增生及退变情况等，对椎间盘突出伴有钙化及椎间盘积气化有很高的敏感性和特异性[6]，术后可观察椎板切除后继发性骨性椎管的变化及硬膜外血肿及粘连。MRI具有良好的软组织分辨力，可清楚地显示椎管内结构及多种病理改变，如神经根被包绕、椎管狭窄及硬脊膜损伤等，在对硬膜外瘢痕或纤维化的显示上明显优于CT。但当硬膜囊前方的瘢痕组织与椎间盘分界不清时，鉴别两者仍有相当困难。既往研究认为CT及MRI在诊断硬膜外瘢痕或纤维化主要有以下几个要点[7、8]：①以硬膜外椎板切除侧较多见，边缘粘连不清，包绕硬脊膜囊及神经根，牵拉移向切口处。②硬膜外瘢痕或纤维化密度与黄韧带、神经根相近，CT密度高于硬脊膜囊, 而低于椎间盘组织。③CT增强扫描尤其是MRI Gd-DPTA增强扫描对硬膜外瘢痕或纤维化显示具有重要的意义：CT增强后硬膜外瘢痕可有轻至中度强化。而Gd-DPTA增强后,瘢痕组织早期即呈均匀的明显异常增强,其内被包绕的神经根及再膨出/突出的椎间盘不增强，表现为强化的瘢痕及周围组织内呈低密度和低信号的无强化区。有报道MRI Gd增强后诊断硬膜外瘢痕准确率达95%[9]。

综上，我们认为硬膜外瘢痕粘连形成是术后失败综合症的主要原因，薄层CT及多层面重建检查可清楚了解腰椎椎板侧切手术后椎间盘及椎管情况，尤其是对硬膜外瘢痕的定位及观察具有较大的意义，可为临床治疗提供重要的影像信息。

1.FritshEW,Heisiel J,RouppS.The failed back surgery syndrome: reasons,a report of 182 operative treatments[J]. Spine,1996,21:626-633.

2.Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome[J].Pain practice the official journal of World Institute of Pain, 2009, 9(3):206-215.

3.Pande KC, Pande SK, Babhnl Kar SS,etal. Anatypical presentation of tuberculosis of the spiae[J]. Spinal Coral,1996,19(3):208.

4.North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome:5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation[J].Neurosurgery,1991,28:685-691.

5.Songer MN, Rauschning W, Carson EW,et al. Analysis of peridural scar formation and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs[J]. Spine,1995,20:571-580.

6.Bundshuh CV,Stein L,Slusser JH,et al. Distinguishing between scar and recurrent dis cherniated disc in postoperative patients: value of contrast enhanced CT and MR imaging[J].Am J Neuroradio,1990,11:949-958.

7.温志波,曾盛,梁文. 1腰椎间盘术后症状复发的CT分析(附80例报告)[J]. 中国医学影像学杂志,1997,5(2):78-80.

8.王亚非. 腰椎间盘突出症术后硬膜外纤维化CT表现[J]. 中华放射学杂志,1991,25:236.

9.舒仁义, 张霞萍. 腰椎间盘术后CT和MRI增强扫描的应用价值[J]. 中国热带医学,2006,6(7):1233-1234.

CT feature of Failed Back Surgery Syndrome*

OU Shan-xing, LI Xiao-rong. Department of Radiology, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou Guangdong 510010, China

ObjectiveTo investigate CT feature of Failed Back Surgical Syndrome and the relationship between its symptoms and imaging manifestation.MethodsThe clinical symptoms and CT images of 21 patients with failed back surgery syndrome between January 2009 and May 2011 were retrospectively studied.Resultsepidural scar and conglutination(n=16), dural sac compression(n=7), stenosis of vertebral canal and lateral recess (n=13) ,intervertebral discs reherniation or protrusion(n=7), vertebral olisthy(n=2) and no any positive appearance(n=2).ConclusionsThe formation of epidural scar and conglutination is the main reason for FBSS. The condition of intervertebral disc and vertebral canal after laminectomy can be displayed by thin layer CT and MPR. It is greatly useful in the location and observation of epidural scar, which also can provide important imaging information for clinical treatment.

FBSS(failed back surgery syndrome ); CT; Epidural scar

R68；R814.42；R445.2

A

全军医学科研“十一五”B类课题项目（编号：06MB162）；广东省中医药局基金项目（编号：060124）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.018

欧陕兴，男，博士，硕士生导师，主任医师，科主任，主要从事CT、MRI诊断及非血管介入研究。

李小荣

2011-06-17