纵隔少见恶性肿瘤的CT及PET/CT诊断

广州医学院第一附属医院放射科（广东 广州 510120）

陈镜聪 李新春 陈妙玲赵康艳 曾庆思 邓 宇

纵隔少见恶性肿瘤的CT及PET/CT诊断

广州医学院第一附属医院放射科（广东 广州 510120）

陈镜聪 李新春 陈妙玲赵康艳 曾庆思 邓 宇

目的 探讨纵膈少见恶性肿瘤的CT及PET/CT表现，提高术前诊断率。方法回顾性分析经病理证实的纵膈少见恶性肿瘤28例，28例均行CT平扫及增强扫描，其中5例一周内行18-FDGPET/CT检查。 结果 28例中，男24 例，女4例，平均年龄42岁。包括胸腺癌9例，上皮来源性恶性肿瘤9例，生殖源性肿瘤7例，恶性孤立性纤维瘤、恶性节细胞嗜铬细胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例。CT平扫为单发巨大等低密度软组织影，平均大小为8.3 cm，3例病灶内见脂肪影，4例病灶中央伴斑点状钙化；3例呈圆形或卵圆形，25例呈分叶状；25例边缘不清，3例边缘尚清晰；增强呈中度或明显强化，8例伴坏死无强化区。5例纵膈及肺门淋巴结转移，2例胸膜转移，8例胸腔积液，1例胸椎骨转移。PET的SUV值平均12.4（范围4.7-17.8）。结论纵膈少见恶性肿瘤多具有恶性肿瘤的共同特征，CT表现多无特征性，但CT检查能清晰显示肿瘤大小、密度、边缘及对周围组织的侵犯，SUV值呈高摄取，CT与PET/CT相互结合有助于提高诊断率。

恶性肿瘤；纵膈；计算机断层；PET/CT

纵膈少见恶性肿瘤仅占胸部肿瘤的3%[1]，临床缺乏特异性，极易误诊。术前CT及PET/CT检查在纵膈肿瘤诊断中具有重要价值。本文总结了28例纵膈少见恶性肿瘤的临床及影像学表现，旨在提高对本类疾病的认识，提高术前诊断准确率，为临床选择合适的治疗方案及疗效评价提供客观信息。

材料与方法

1.1 临床资料收集本院经手术或穿刺活检病理证实的28例少见纵膈恶性肿瘤，其中25例行手术治疗，3例穿刺活检。包括胸腺癌9例，上皮来源性肿瘤9例，恶性生殖源性肿瘤7例，其他少见恶性肿瘤3例。25例患者出现咳嗽、咳痰、咯血、气促、胸闷、气短及胸痛。3例患者无任何临床症状，为体检发现。恶性生殖细胞瘤7例中2例AFP明显升高（39012ng/ml，77395ng/ml），5例未行AFP检查。

1.2 CT检查方法使用东芝Aqulion 16排多层螺旋CT(Toshiba，Japan）对所有患者行胸部平扫及增强扫描，具体扫描参数如下：管电压120kV，管电流30-90mAs。视野（FOV）320mm×320mm，采集矩阵512×512，采集层厚为2mm，图像层厚7mm。增强扫描使用浓度为300mg/ml的非离子碘对比剂，剂量为1.1-1.2ml/kg，采用高压注射器以3.2ml/s 的速率注射。

1.3 18-FDG-PET/CT扫描28例中5例患者于CT检查完一周内采用GE公司Discovery ST 进行全身PET-CT扫描。图像采集方法应用3D（PET 每个床位2min）或2D（每个床位3.5min）采集受检者图像：CT条件为140kV，120mAs，层厚3.75mm，螺距0.875。

结 果

2.1 纵膈恶性肿瘤的临床特点及病理类型28例患者中，男性24例，女性4例，平均年龄约42岁（范围16-73岁）。胸腺癌9例（3例鳞状细胞癌、2例高分化癌、4例病理无分型），其中男8例，女1例。上皮来源性肿瘤9例（3例神经内分泌癌、2例小细胞癌，低分化腺癌、类癌、鳞状细胞癌及未分化癌各1例）其中男8例，女1例。生殖源性肿瘤7例（2例内胚窦瘤、2例恶性畸胎瘤，胚胎癌及无性细胞瘤各1例、1例未分型）其中男6例，女1例。其他少见肿瘤3例（恶性孤立性纤维瘤、恶性节细胞嗜铬细胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例），其中男2例，女1例。

2.2 纵膈少见恶性肿瘤的CT表现胸腺癌9例，4例位于前纵膈左侧，3例位于前纵膈右侧，2例居中瘤体均主要位于前上纵膈。最长径约6-14cm，7例密度较均匀，2例见低密区；2例伴多发点状、壳状钙化影，均不同程度强化，3例见多发坏死无强化区，基本与周围组织分界不清，3例包绕周围血管，1例见胸腔积液。1例纵膈淋巴结转移，2例胸膜转移。

上皮来源性恶性肿瘤9例，7例位于前纵膈，1例位于中纵膈，1例位于后纵膈。肿瘤最长径为7-16cm，平扫密度大部分不均匀，1例鳞状细胞癌中见斑点状钙化，增强后8例不均匀强化，1例较均匀强化，2例见坏死无强化区。4例纵膈淋巴结转移，其中1例淋巴结坏死，1例胸腔积液，1例胸椎椎体转移，1例小细胞癌中，病灶位于中后纵膈，与周围组织分界不清，增强中度强化（图1、2）。

图1、2 女，63岁，小细胞癌，后纵隔见一软组织肿块，与周围组织分界不清，图1：CT平扫密度均匀；图2：增强动脉期中度强化。图3-5 女，18岁，无性细胞瘤，右上后纵隔旁一肿块，分叶状，图3：平扫密度均匀，与纵隔分界不清，图4：增强中度强化，图5：瘤细胞弥漫分布，大小较一致，瘤细胞胞浆丰富，外界清楚，有团块状的核染色质，间质纤维带见淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成(HE，2×100)。图 6-8 男，73岁，恶性孤立性纤维瘤，左侧纵隔实性肿物，边界光滑，分叶状，与纵隔分界清楚，图6：平扫密度尚均匀，周围肺组织受压，图7：增强肿块轻度强化，图8：PET/CT上见一巨大肿瘤内伴结节样浓聚影，最大SUV介于2.9-4.7之间。

生殖源性恶性肿瘤7例，6例位于前中纵膈，1例位于后上纵膈，肿瘤最长径为6-15cm，密度大部分不均，边界大部分不清，增强后不同程度强化，3例见坏死无强化区，3例侵犯周围组织结构。恶性畸胎瘤主要为实性肿块，2例均见脂肪，4例见胸腔积液。1例无性细胞瘤位于后纵膈，边界清晰，平扫密度均匀，增强较均匀强化，肿块侵犯椎管致髓外硬膜外软组织肿块（图3-5）。

其他罕见恶性肿瘤3例：恶性孤立性纤维瘤、恶性节细胞嗜铬细胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例，2例位于前纵膈，1例位于后纵膈，最长径约9-17cm，边界大部分清晰，平扫密度不均匀，1例见囊性密度，1例见钙化及分隔，增强均不同程度强化，2例伴中量胸腔积液。1例恶性胸膜纤维瘤位于前中上纵膈，边界光滑，周围肺组织明显受压，增强轻度强化（图6-8）。

2.3 纵膈少见恶性肿瘤的PET-CT表现28例患者中5例行PET-CT检查，SUV值平均值为12.4（范围从4.7-17.8），肿瘤均见摄取增加和异常浓聚，3例见肿瘤与相邻组织和血管脂肪间隙消失。

讨 论

纵膈少见恶性肿瘤组织来源及种类繁杂，早期多无明显症状，给临床诊断及治疗带来很多困难。文献报道其组织学来源主要有：胸腺、神经源性、生殖源性、上皮源性、间叶组织来源及其他不明来源的少见恶性肿瘤，其中来源于胸腺的恶性胸腺癌最常见。有关恶性胸腺癌CT表现报道较少，一般位于前纵膈。Kyung[2]等研究发现胸腺癌肿块较大，可伴出血、钙化及囊变，易侵犯临近组织，蔓延到胸腔内以及常发生胸腔外转移，可伴有纵膈、肺门淋巴结肿大及膈神经麻痹等。本组9例瘤体均位于前纵膈，且肿块较大，但未见明确囊变，2例钙化，1例纵膈淋巴结转移，2例胸膜转移，与文献报道一致。

纵膈上皮细胞癌来源不明，既不来源于纵膈器官也不是来源纵膈外的转移瘤，且无肺及食管相关肿瘤病史，文献报道较少。当纵膈发现巨大肿瘤，不均匀强化并出现坏死，周围组织受浸润或远处转移时，排除常见纵膈恶性肿瘤后，应提示纵膈上皮细胞癌可能。本组9例病理未明确组织来源，未见其它部位原发肿瘤病史，其中6例肿块密度不均，增强不同程度强化，4例出现淋巴结转移，1例胸椎转移，影像学检查均诊断为恶性占位，与文献报道符合，确诊尚需病理证实。

纵膈生殖性肿瘤主要发生于前纵膈，少数起源于后纵膈。主要包括胚胎癌、精原细胞瘤、内胚窦瘤、混合型生殖细胞瘤及绒毛膜上皮癌[3]。CT表现为前中、上纵膈的巨大实性肿块，边缘欠规整，增强扫描为不均匀轻度强化，多数肿瘤内伴多发片状坏死区，侵犯周围组织[4]。本组6例位于前纵膈，1例位于后纵膈，2例伴脂肪，均未见钙化；6例边缘呈分叶状，均为中度强化，2例伴少-中量胸腔积液，1例侵犯椎管。内胚窦瘤在成人和儿童均有发病[5]，被认为来自多能性原始生殖细胞[6]，纵膈内胚窦瘤十分罕见，国内仅见个案报道[7、8]。纵膈内胚窦瘤与胚胎中卵黄囊的组织相似，年轻男性多见。Tailuman等报道该病患者体液、血清及脑脊液的甲胎蛋白均升高，有参考意义。本文2例内胚窦瘤均为年轻男性，均位于前纵膈。CT平扫密度不均，均伴胸腔积液，增强不均匀强化。1例AFP明显升高（39012ng/ml），另一例未行AFP检查。纵膈畸胎瘤中约3.0%-14.1%为恶性，约占纵膈肿瘤的1.0%-3.6%。本组2例CT表现为前中、上纵膈较大实性肿块，2例均可见脂肪，增强扫描为不均匀轻度强化，其内伴无强化坏死区，侵犯周围组织，纵膈、颈部淋巴结转移，CT对无脂肪的恶性畸胎瘤难以诊断。

纵膈胚胎癌及无性细胞瘤非常罕见。本文各有1例患者。无性细胞瘤表现为右上后纵膈单发分叶状软组织肿块，呈分叶状，密度均匀，与周围组织器官分界不清，邻近胸膜增厚。误诊为神经源性肿瘤。活检证实为无性细胞瘤。

来源于纵膈的恶性孤立性纤维瘤少见[9]，本组1例CT显示纵膈巨大实性分叶状肿块，与周围组织分界消失，增强稍强化，CT表现无特征，术前诊断困难，本例误诊为肺肉瘤。

发生在后纵膈的恶性节细胞嗜铬细胞瘤较少见。肿瘤较易出现坏死、出血、囊变，可能因肿块较大、供血相对不足或血管变性导致。异位嗜铬细胞瘤大多血供丰富，多数动脉期实质部分强化与大动脉同步，部分有引流血管，病理证实细胞团之间有丰富血窦，此征象为本病特征之一[10]。本组1例，为中后纵膈巨大实性占位伴多发囊状低密区及散在点状钙化影，增强扫描实质明显强化，与动脉血管基本同步强化，基本与文献报道一致。

硬化性脂肪肉瘤极为罕见，本组1例有较多脂肪伴少量实性组织，增强后实性部分强化，术前诊断比较容易。

PET/CT多用在CT 定性困难的患者，恶性肿瘤多表现为放射性异常浓聚，而绝大部分良性病灶不摄取FDG或较少摄取。SUV( 标准摄取值)如果大于2.5、病变周边模糊、边缘呈分叶一般为恶性肿瘤的特点。SUV小于2.5者，病灶呈结节片状或块状、絮状、楔形或条状病灶，一般认为是良性病变。本文5例PET/CT检查中，SUV最大值均大于2.5，放射性异常浓聚，结合形态学改变术前均诊断为恶性肿瘤。文献报道PET/CT对恶性肿瘤的诊断较CT或者PET灵敏度和特异度明显升高[11]。

总之，纵膈少见恶性肿瘤组织来源复杂，除少数肿瘤(如胸腺癌、脂肪肉瘤及有脂肪的恶性畸胎瘤)具有较明显CT征象，术前CT可提示诊断外，其它组织来源的恶性肿瘤多表现为体积较大、伴坏死液化，易侵犯邻近脂肪 及周围组织，增强不均匀呈中度强化，但组织学诊断尚需依靠病理及免疫组化。

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CT and PET/CT in the Diagnosis of Rare Malignant Mediastinal Tumor

CHEN Jing-cong, LI Xin-chun, CHEN Miao-ling, et al. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou Guangdong 510120, China

Malignant tumor; Mediastinum; X-ray computed; PET/CT

R734.5；R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.014

陈镜聪，男，广东梅州人，在读研究生。

李新春

[Absrtact]ObjectiveTo investigate CT and PET-CT features of rare malignant mediastinal tumor and improve the preoperative diagnosis rate.Methods28 cases with rare malignant mediastinal tumor confirmed pathologically were retrospectively analyzed. Plain CT scanning and contrast enhancement were performed to all cases, and 18-FDG-PET/CT was performed to 5 cases within a week among them.ResultsAmong all 28 cases, 24 cases were male and 4 cases were female. The average age of patients was 42 years old. All cases were categorized into 6 different tissue sources including thymic carcinoma (n=9), malignant tumors originating from epithelial cells (n=9), tumors originating from germ cells (n=7),malignant solitary fibroma (n=1), malignant pheochromocytoma of Ganglion cells (n=1),sclerosing liposarcoma (n=1). Plain CT scanning showed the single, large and isodense or hypodense mass. The average size was 8.3 cm. Fat density areas were found in 3 cases and stippled calcifications could be seen in 4cases. The masses were round or oval in 3 cases and lobulated in 25 cases. 25 cases showed ill-defined edges, and 3 cases showed fairly welldefined edges. All cases showed moderate or obvious enhancement, and 8 cases also showed zones of necrosis which were not enhanced. 5 cases showed mediastinal and hilar lymph node metastasis, and 2 cases showed pleural metastasis. Hydrothorax was showed in 8 cases, and thoracic bone metastasis was showed in 1 case. The average SUV value was 12.4£¨ranges were 4.7-17.8).ConclusionRare malignant mediastinal tumors have common features with malignant tumors. CT features of rare malignant mediastinal tumors are not specific, but CT examination can show the size, density, edge and invision to surrounding tissues. The SUV value was highly intaked. It helps to improve the diagnostic rate by combining CT with PET/CT.

2011-04-15