滑膜肉瘤的影像特征分析

南方医科大学附属南方医院影像中心（广东 广州 510515）

虞康惠 成官迅 刘国顺 阎 静

滑膜肉瘤的影像特征分析

南方医科大学附属南方医院影像中心（广东 广州 510515）

虞康惠 成官迅 刘国顺 阎 静

目的 探讨滑膜肉瘤的影像学特征，以提高对本病的诊断水平。方法回顾性分析经病理确诊的10例滑膜肉瘤的临床及影像学资料。 结果 ①滑膜肉瘤好发于四肢大关节附近，尤其下肢关节；②X线表现为软组织肿胀或明显肿块影，肿块内有时可见点状钙化；CT一般表现为略低于肌肉密度的肿块，内部密度欠均匀，可见肿块内钙化及邻近骨质侵犯；MRI示肿瘤信号不均匀，T2WI上肿瘤多呈三重信号征，其间有低信号间隔，增强扫描呈不均匀强化。 结论 滑膜肉瘤具有一定的影像学特征表现，尤其MRI特点有较强的诊断参考价值。

滑膜肉瘤；X线；计算机体层摄影术；磁共振成像；病理

滑膜肉瘤是软组织恶性肿瘤，多位于四肢大关节附近，也可发生于没有滑膜组织的部位，如肌肉、腹壁、腹膜后区等。滑膜肉瘤的临床表现无特征性，且缺乏特异的影像表现，所以误诊率较高。为了提高滑膜肉瘤的术前诊断的准确性，笔者回顾分析了本院2000年1月-2010年8月经手术病理证实的10例滑膜肉瘤的临床和影像资料报告如下。

材料与方法

1.1 一般资料10例滑膜肉瘤均经手术及病理证实，其中男、女各5例，年龄15-74岁，平均年龄37.1岁。10例均为原发。患者就诊时都以发现肿物或肿胀为主诉，从有症状到首诊时间为7周-9年，其中2例有外伤史。体检时7例肿物有触压痛，所有病变局部皮肤均无红肿发热。10例患者中术前X线平片检查9例，CT和MRI检查各2例，其中CT增强2例，MRI增强1例；术后CT和MRI复查各1例，均行平扫加增强。

1.2 检查设备X线检查采用GE Revolution XR/d 型800mA数字化X 线机。CT检查采用GE Lightspeed 16层螺旋CT机行常规横断扫描，优维显350增强扫描。MRI检查采用Siemens 1.5T Vison Plus或GE 3.0T EXCITE HD超导型磁共振扫描仪，Gd-DTPA增强扫描。

结 果

2.110例滑膜肉瘤中，足部3例，大腿2例，胸椎旁2例，上臂1例，臀部1例，食管壁1例，病变位置均深在，其中7例位于四肢关节附近。2例滑膜肉瘤术后复查有复发征象。

2.2 X线平片6例表现为较明显的软组织肿胀或肿块影，边界欠清，其中2例肿块内可见钙化影（图1）。3例非四肢部位和1例右臀部滑膜肉瘤X线平片仅见病灶区呈密度减低，均未见确切软组织肿块影。

2.3 CT检查2例为术前检查，1例为术后复查，均行平扫加增强扫描。平扫均表现为略低于肌肉密度的肿块，肿块内部密度欠均匀,1例边界清楚，肿块内钙化影显示较清楚，CTA明确显示肿瘤与血管的关系（图2）；2例边界不清楚，其中1例呈浸润性生长，肿块边缘可见斑点状钙化，邻近骨质可见溶骨性破坏（图3）。增强扫描3例均呈不均匀强化，坏死囊变区无强化（图4）。

2.4 MRI检查3例滑膜肉瘤中1例位于右臀部髋关节旁，为术后半年复查发现，2例肿块位于胸椎旁肌间隙内，其中2例肿块形态为分叶状，1例为团块状，肿块边界较清楚。在T2WI上，肿瘤表现为以高信号为主的混杂信号，其中2例瘤内呈高、等、低三重信号（图8），抑脂像可显示其间条带状低信号间隔（图6）；MRI/T1WI上，病灶均表现为等、低信号（图7）；2例增强扫描病灶明显不均匀强化（图8），囊变坏死成分未见明显强化（图6）。3例均对邻近结构有侵犯，其中2例除了周围软组织受侵外，还可见局部骨质破坏征象。

图1、2 病例1：左大腿上段软组织肿块影，X线正位片（图1）可见软组织肿块内团片状致密钙化影(黑箭)，CT血管造影（图2）清楚显示肿瘤的血供情况，周围股动脉受推挤(白箭)。

图3、4 病例2：右侧腹股沟区可见一巨大占位性病变，边缘可见斑点状钙化（黑箭），右侧耻骨可见溶骨性破坏（白箭），CT横断位平扫呈等低混杂密度（图3），增强扫描可见不均匀强化，囊变坏死区强化不明显（图4）。

图5-8 病例3：右侧臀部可见分叶状软组织肿块影（白箭），MRI冠状位示肿块呈囊实性混杂信号，T2WI可见高、等、低三重信号（图5），抑脂像较清楚显示低信号间隔（图6，黑箭）；横断面T1WI示病灶呈等、低信号（图7），增强扫描肿块呈放射状不均匀强化（图/），囊变坏死区及间隔不强化（图8），病灶与周围肌肉分界欠清。

讨 论

3.1 临床表现滑膜肉瘤为属于间叶性梭形细胞肿瘤，是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤，具有向上皮细胞及纤维细胞双相分化的特点和不同的分化程度，分为纤维分化性、上皮分化性及混合分化性3种[1]。滑膜肉瘤多发生于青壮年，约半数在20岁-40岁之间，男多于女，发病率约占软组织恶性肿瘤的7%-10%[11],在儿童和青少年是除横纹肌肉瘤外最常见的恶性软组织肿瘤[2]。滑膜肉瘤好发于四肢近关节旁，以下肢多见，约占2/3，其中又以膝关节最多见，与腱鞘、滑囊和关节囊的关系密切，但很少发生于关节腔内（<10%）[3]，头、颈、纵隔和腹膜后等为罕发部位。肿瘤生长缓慢，病程长短不一，多为2-3年；常表现为无痛性肿块，少数有疼痛及压痛，一般不引起明显的功能障碍。滑膜肉瘤的治疗仍以手术切除为主，术后复发率达50%，一般发生在2年以内，约40%病例转移至肺、骨和局部淋巴结等部位[4]。本组病例发生于四肢的有7例，其中有2例术后1年内复查均有复发征象，其中1例右臀部滑膜肉瘤术后1个月X线平片发现双肺转移及左侧骶骨转移。

3.2 影像学表现滑膜肉瘤的影像表现有一定特点，X线、CT在滑膜肉瘤肿块内钙化、肿块邻近骨质侵犯方面尤具独特优势，而MRI是评估软组织肿瘤定位和肿瘤分期的最佳检查方法，不仅能清晰显示肿块与其邻近组织之间的关系，而且还能揭示肿块内部不同组织成分的信号特点[5]，。

3.2.1 X线表现 典型X线表现为软组织肿块，约1/3可发现肿块内不定型钙化，钙化多位于病灶边缘，中央型钙化少见，有文献报道肿瘤的钙化常提示病变预后较好[6]。邻近骨质侵犯或骨膜反应并不多见，极少数病例表现为溶骨性破坏，多见于发生在脊柱和骨盆的滑膜肉瘤[7]。本组病例只有4例平片时显示为明显软组织肿块影，很少发生肿瘤内钙化，肿块较大时有局部骨质侵犯，其中1例邻近骨质可见溶骨性破坏。

3.2.2 CT表现 平扫一般表现为位置深在的略低于肌肉密度的肿块，其中囊变坏死部分呈较低密度，增强扫描时肿瘤不均匀强化，囊变坏死区不强化。CT可发现平片上难以发现的肿瘤内部小的钙化灶或局部骨质变化，尤其是在复杂的解剖区域，还能发现肿瘤早期的肺部转移，同时CTA对于显示肿块与血管的关系也不逊于血管造影。本组3例CT扫描时均能发现肿块影，对钙化灶或骨质破坏的显示更清楚，增强扫描有助于病灶成分的辨别，但仅凭CT来定性确实很困难。

3.2.3 MRI表现 滑膜肉瘤在MRI上大都表现为位置深在、内有分隔、边缘呈分叶状、边界清楚或不清楚的肿物，病灶信号多不均匀，可呈囊性、实性或囊实性信号，肿瘤巨大者内部可见出血。T1WI上，肿瘤实性部分、囊壁及间隔多呈等信号软组织肿块，瘤体内的出血灶表现为片状高信号，坏死区和钙化则为低信号。在T2WI，肿瘤表现为以高信号为主的混杂信号，可出现三重信号，即等低信号、稍高信号和明显高信号，病理组织学对比表明，肿瘤内陈旧性出血含铁血黄素沉着和钙化表现为低信号，稍高信号为肿瘤的实质部分，明显高信号区域为肿瘤的大块坏死区和新鲜出血灶[8]。有文献报道滑膜肉瘤MRI/T2WI上这种特征性的三重信号征的出现率为35%-57%，病变较小（<5cm）时一般信号较均匀[9]。T2WI/抑脂像中，肿瘤表现为多个大小近似的“卵石”状结节，其间有条带状低信号间隔，组织病理证实瘤内分隔为多个肿瘤结节间残存或增生的纤维组织[10]。增强扫描肿块呈不均匀显著强化，分隔无明显强化。本组3例滑膜肉瘤形态、常规信号改变与一般软组织肿瘤大致相同，但T2WI上表现为多个大小近似的“卵石”状结节及其内见多个条索状间隔影，有助于滑膜肉瘤术前的定性诊断。

3.3 鉴别诊断软组织肉瘤中除脂肪肉瘤具有特征性的影像表现外，其他均缺乏特异的影像学表现。滑膜肉瘤影像学上主要与恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等几种常见软组织肉瘤相鉴别。由于滑膜肉瘤邻近骨质破坏较少，而且生长相对缓慢，容易被误诊为良性肿瘤，这是与其他软组织肉瘤较大的诊断鉴别点。其次，滑膜肉瘤多发于中青年人，好发于四肢关节周围，发生于非四肢的滑膜肉瘤极为罕见。

综上所述，滑膜肉瘤有以下影像学特征：（1）邻近关节尤其四肢大关节旁位置深在的结节状或分叶状软组织肿块；（2）X线和CT检查可发现肿块内钙化和肿块周围骨质侵犯甚至骨质破坏；（3）MRI/T2WI显示以高信号为主的三重信号，肿块内常见出血、坏死、囊变区，肿块或结节间可见条带状低信号间隔，增强扫描肿块呈不均匀显著强化。只要抓住滑膜肉瘤这些较有诊断价值的影像学特征，可提高本病诊断的正确率，同时对临床选择治疗方案提供较有价值的依据。

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Analysis to Radiological Features of Synovial Sarcoma

YU Kang-hui, CHENG Guan-xun, LIU Guo-shun, et al. Imaging Center, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510515, China

ObjectiveTo study the imaging characteristics of synovial sarcoma, and improve the level of diagnosis to it.MethodsThe clinical materials and image finding of synovial sarcoma were retrospectively analyzed in 10 cases proved by pathology.Results①Most synovial sarcomas were close to joints, especially large joints of lower limbs; ②X-ray appeared the soft tissue swelling or the obvious tumour mass, in which punctuate calcification sometimes was found; the mass density was not homogeneous and lower than that of the muscle on CT, CT could detect calcification and vicinal bone involvement; on T2WI of MRI, the tumors presented triple sign with hypointense septa among them, and heterogeneous enhancement after the injection of Gd-DTPA.ConclusionSynovial sarcoma has some specific imaging features, particularly on MRI, are helpful for the diagnosis of it .

synovial sarcoma; X-ray; Computed tomography; Magnetic resonance imaging;pathology

R738.5；R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.019

虞康惠，男，南方医科大学南方医院影像中心2009级研究生。

成官迅

2011-06-26