腔内隔绝术在破裂性腹主动脉瘤治疗中的应用

张天华,姜维良,张英男,孙占峰,马 军

(哈尔滨医科大学 附属第二医院 血管外科，黑龙江 哈尔滨 150086)

腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA )是动脉退行性病变，是一种常见的危及生命的血管疾病，在65岁以上男性的死亡原因中居第10位[1]。研究表明其发病率与年龄有着密切的关系。在亚洲，50 岁以上的男性发病率是25. 6 /10万，70岁以上的男性发病率是78. 3 /10 万，男性发病率约为女性的3.5倍[2]。破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA) 是外科最为凶险的疾病之一，病死率可高达41%～70%[3-4]。本文回顾分析2005年1月-2011年3月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的经手术证实的肾动脉下RAAA 16例的临床资料，探讨RAAA的有效诊疗方案并分析相关影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男13 例，女3例；发病年龄36～81岁，平均61岁，病程4～48 h。就诊时所有患者神志清晰，患者均有突发性腹痛和/或腰背痛；3例出现血压下降或休克(收缩压≤90 mmHg)；9 例腹部触及搏动性肿块；1 例出现胸闷气促，伴颈静脉怒张， 腹部听诊闻及杂音；1例破裂前明确有腹主动脉瘤病史。

辅助检查：对收缩压≥90 mmHg 的12例患者，在开放静脉输液及严密观察下，行数字减影血管造影(DSA)和/或螺旋CT 血管成像(sCTA)检查确诊；4 例收缩压≤90 mmHg、腹部未及肿块的患者，彩色多普勒超声检查提示腹主动脉瘤破裂。

1.2 手术方法

病人取仰卧位于DSA 检查床上，治疗前先插导尿管进行持续导尿。手术均在DSA 监视下完成，15例患者采用气管插管全身麻醉，1例患者采用腹股沟区局部浸润麻醉(该患者行人工血管置换术后1年再次破裂)。15例患者行两侧腹股沟区纵行切开，清楚暴露股动脉(1例患者仅行右侧腹股沟区纵行切开，左侧股动脉穿刺造影)。采用直视下Seldinger’s 技术，先穿刺右侧股动脉，插入5F 动脉鞘，并送入5F 带刻度的pigtail标记导管，常规行腹主动脉DSA造影。根据造影结果，标出肾动脉开口、腹主动脉分叉处、髂动脉分叉处的准确位置，测量肾动脉下至髂动脉分叉处的实际长度，15例患者选择适当规格的Talent 支架移植物(美国Medtronic公司)，1例患者选择直管型大动脉覆膜支架(先健科技公司)。全身肝素化后，经导管插入Amplatz 超硬导引钢丝，再沿导引钢丝将支架移植物主体部分送入腹主动脉内，准确定位并释放(确保支架覆膜部分不封堵肾动脉开口)，释放后再次造影明确支架扩张良好，双侧肾动脉及髂动脉显影良好，腹主动脉瘤瘤体消失。接着利用内置的球囊逐段扩张，尤其是瘤颈部位，使其与动脉壁紧密贴附，避免发生内漏。然后在已暴露好的左侧股动脉处穿刺，送入Amplatz 超硬导丝，借助导管探寻进入主体开口处，再沿此导丝将肢体部分送入，释放后用球囊将其与主体部分及动脉壁粘合。最后再行腹主动脉造影，以明确动脉瘤隔离效果，是否存在内漏等。术毕将导管等器械拔除后, 缝合动脉创口及皮肤。16 例术后均常规给予二代头孢2次/d预防感染。

2 结 果

2.1 临床表现

支架移植物植入术后血压、脉搏、体温等生命体征平稳。双侧腹股沟处伤口无渗血，愈合良好，7～9 d 拆线。16例腹主动脉瘤腔内隔绝术均获成功。术后死亡2 例(病死率为12.5%)，分别在术后1 d死于瘤体破裂和术后3 d死于感染性休克。7例患者术后腹痛迅速改善、消失。双侧足背动脉搏动良好，没有出现下肢缺血等并发症。2例患者出现急性肾功能衰竭，分别经过血液透析治疗两周和1个月后肾功能恢复正常水平。共有3例患者发生内瘘(12.5%)，1个月后自行封闭。14例患者术后平均住院10～12 d。14例患者随访2 个月，患者无异常改变，可进行正常的日常生活。

2.2 影像表现

15例均成功植入分叉型Talent 支架移植物。1 例腹主动脉瘤患者在经人工血管置换术后1年后再次破裂，且病变未累及腹主动脉分叉部，经右股动脉入路置入直型支架，该患者选择直管型大动脉覆膜支架。植入后立即行腹主动脉DSA造影，显示腹主动脉覆膜支架内血流通畅，血流经重建主动脉腔流向双侧髂总动脉，肾动脉血流灌注正常，支架扩张良好，腔内无血栓形成(见图1、2)。16例中13例动脉瘤腔即刻完全隔绝，3 例接口部有明显内漏，球囊扩张接口后2例内漏消失。1 例内漏明显减少，术后严密观察，未见瘤腔扩大，1 个月后出院。2例患者伴随髂内动脉瘤，为了防止内瘘的发生，在行腔内治疗前先行弹簧圈栓塞一侧髂内动脉瘤。如图3所示，弹簧圈封闭了一侧髂内动脉。

3 讨 论

自1991 年Parodi首次报道使用人造血管支架成功地完成了首例腹主动脉瘤腔内手术获得成功后，受到广泛关注并迅速得到推广。近年来，腔内治疗(endovascular aneurysm repair, EVAR)在择期腹主动脉瘤中的应用越来越多，同时也成为治疗RAAA 的趋势。Azizzadeh 等[5]通过对多篇报道进行总结认为，治疗成功率达94.4%，而近期死亡率只有30.2%，本组的死亡率约12.5%。然而目前腔内治疗在RAAA 的应用仍不广泛，原因包括：①手术要求条件高，需要经验丰富的血管外科医生，并具备各种可选择使用的介入装置；②RAAA 的病情发展迅速，无法完善提供腔内治疗所需的详细临床资料；③破裂的腹主动脉瘤通常较大、瘤颈较短、瘤颈与主动脉成角，能真正腔内介入治疗的病例并不多，这些都制约着腔内治疗的开展。相对开腹治疗RAAA，腔内治疗具有以下特点: ①创伤小、出血和输血量少；②术后30 d死亡率低；③住院时间短；④ICU停留时间短；⑤术后心肺并发症少、术后恢复快；⑥术后结肠缺血少。这与很多研究结果是一致的[6-7]，甚至有学者建议将腔内治疗做为治疗RAAA 的标准术式[8]。不仅如此，腔内治疗可用于高龄患者、合并症多不能耐受开放手术治疗的患者，扩大了腹主动脉瘤的治疗范围。特别对于急性腹主动脉瘤破裂来说，腔内治疗的死亡率也低于手术治疗[9-12]。

图1 术前造影示腹主动脉瘤体破裂

图2 支架术后瘤体消失

图3 弹簧圈封闭髂内动脉

结合文献报道，作者认为破裂型腹主动脉瘤腔内修复术的适应证为：(1) 高龄或高危无法耐受开腹手术患者；(2)近端瘤颈> 15 mm；(3)瘤颈与瘤体的角度<120°[13]。

腹主动脉瘤腔内隔绝术后常见并发症有：(1) 内漏：是腔内隔绝术后的主要并发症。根据内漏来源的不同，可以分为4 型，其中Ⅰ型和Ⅲ型内漏容易导致腔内修复失败，需要积极处理。一般经过球囊扩张内漏均可消失。内漏的发生率报道不一，为10%～44%。约有21 %内漏术后3 个月可自行封闭，一半的内漏1年后可自行封闭[14-15]。本组病例内漏发生率(12.5%)与文献报道一致。(2) 动脉栓塞和血栓形成：移植物置入过程中及置入后有可能造成动脉瘤附壁血栓或动脉硬化斑块脱落引起远侧肢体、器官的栓塞。术中抗凝一般均可预防此并发症的发生。(3) 支架植入术后综合征：约半数可出现，表现为发热、白细胞升高等，不需特殊处理。(4)髂内动脉封闭的并发症：腹主动脉瘤往往伴随髂内动脉瘤，如果覆膜支架封闭良好，可能会造成臀部和盆腔缺血。如果覆膜支架不能良好地封闭髂内动脉，往往会造成内漏的形成，所以原则上应该保留一侧髂内动脉供血。在本组的2例患者中，为了防止内瘘的发生，在行腔内治疗前先行弹簧圈栓塞一侧髂内动脉瘤，成功地解决了这个问题。

腹主动脉瘤腔内修复是安全有效的方法，特别是为高危、不能耐受传统开腹手术的患者提供了治疗机会。其治疗成功的关键主要在于了解动脉瘤的解剖形态，掌握适应证、操作技术、并发症的处理以及伴随疾病的治疗。相信随着腔内治疗器材的改进，今后即使是短瘤颈、肾上型的RAAA，也可急诊下行腔内隔绝术。

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