胆囊鳞状细胞癌1例

郭 京，祖 国，王忠裕

(1.大连医科大学 手术学实验中心，辽宁 大连 116044； 2.安徽省淮北市人民医院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大连医科大学 附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，女性，68岁，以“反复右上腹疼痛伴呕吐5 d”为主诉于2009年11月18日入大连医科大学附属第一医院。入院后查体：皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝区叩击痛(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/min。既往高血压病史。入院前行上腹部MRI平扫示：胆囊体积如常，肝表面光滑，肝内实质信号均匀，肝内管状结构清晰，走形良好。胆囊增大长径约为8 cm、壁明显增厚，周围可见有片状T2W1高信号影改变，胆囊内可见有团块状软组织信号突向腔内，大小约为2.0 cm；肝内胆管未见明显异常。脾脏、胰腺及双肾大小、形态、信号如常。腹膜后结构清晰，未见肿大淋巴结。上腹部CT增强示：胆囊内不规则软组织密度影，边界欠清，密度不均匀，CT值44 Hu，增强扫描不均匀强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值分别为82、113、102 Hu。考虑胆囊占位恶性可能性大。胸片未见异常，CA19-9：8.16 U/mL。后于连硬+全麻下行胆囊切除、肝脏部分切除术，术中见胆囊约8.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，于胆囊底部近肝床处有一约1.0 cm×1.0 cm受累浆膜，苍白、质硬，术中距胆总管0.5 cm处切除胆囊，并切除胆囊肝床2 cm。剖开切除组织见胆囊底近肝床有一约2.5 cm×2.0 cm肿瘤，累及浆膜。术中病理示：胆囊壁见鳞状细胞癌。术后病理示：胆囊中分化鳞状细胞癌(图1)，侵及全层。术后患者恢复良好，于同年12月4日出院。

图1 胆囊肿块病理示胆囊鳞状细胞癌

2 讨 论

胆囊癌是消化道比较少见的肿瘤,主要是乳头样癌。胆囊鳞状上皮癌更少见,仅占胆囊癌的2%～4%[1],目前病因并不完全清楚,可能与慢性胆囊炎症及解剖异常有关。胆囊鳞癌成分起源可能是由胆囊黏膜多能性基底细胞发生,有人认为是胆囊黏膜上皮鳞状化生后恶变而来,也有学者提出腺癌鳞癌化学说[2],即鳞癌的发生更多归源于腺癌的鳞状化生,而不是黏膜上皮鳞状化生后的恶变。

本病临床上以女性居多,大多数发病年龄>50岁。由于缺乏早期特异性症状、体征,也无特异性生化指标,所以胆囊鳞癌的临床诊断主要取决于影像学的检查,如B超、CT和MRI。尤其是对于有上腹部疼痛和不适患者,可首选B超检查。CT和MRI检查则不仅对诊断,而且对评估肿瘤进展的程度、有无转移以及在术前确定手术方案等都有很大的帮助。另外，肿瘤标志物CA19-9对本病的诊断具有较高的参考价值。本例患者发病年龄为68岁，以反复右上腹痛伴呕吐为主要临床表现，术前CT和MRI明确诊断。

手术治疗是目前唯一能够根治胆囊癌和最大限度地延长胆囊癌患者生命的方法。虽然胆囊鳞癌的病理特点表现为恶性程度较高、倍增时间短,并常常直接侵犯邻近脏器,但由于其较少发生淋巴结和其他脏器的转移,所以应尽早实施根治性手术,也为扩大根治性切除提供了可能[3]。根治或扩大的根治性手术主要包括肝外胆管、肝部分切除、胰十二指肠切除、右半肝或肝右三叶切除,甚至行肝胰十二指肠切除[4]。但手术效果在很大程度上决定于胆囊鳞癌的分期和手术方式。据统计,Ⅰ期胆囊癌行单纯胆囊切除,术后5年生存率>85%[5],相应的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率为25%、10%、2%,而Ⅱ期行扩大胆囊切除5年生存率可>65%[6],Ⅲ、Ⅳ期行部分肝切除和区域淋巴结清除者,5年生存率为15%～25%[7]。晚期患者可行姑息手术以减轻症状,改善生存状况。

研究发现,放射治疗能够明显提高术后标本镜下切缘阳性,而肉眼无残癌的病人(R1)的生存率,对于根治性手术的病人(R0)以及肉眼有残癌的病人(R2)不能够延长生存时间,对于R0期的病人局部的放疗能够延长局部复发时间,但不能够延长肿瘤转移的时间[8]。林汉庭等[1]认为作为胆囊癌一种特殊类型的胆囊鳞癌,对放射治疗有较高的敏感度,但其缺乏大样本统计学依据支持。

由于胆囊鳞癌高度的局部侵犯和首次诊断多为晚期，大大影响了手术效果,而使胆囊鳞癌的预后比其他胆囊癌差，患者术后生存时间多在1年内。故建议在胆囊切除术中常规行冷冻切片病理检查,术者应根据其生物学特性适当扩大切除范围,并根据最新进展进行辅助治疗,以提高病人的生存率。

参考文献:

[1] 林汉庭,刘桂杰,楼健颖,等.胆囊鳞癌腺鳞癌9例临床分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(1):47-49.

[2] 刘子文,张建希,陈杰,等.胆囊腺鳞癌的临床与病理特点[J].中国医学科学院学报,1997,19(2):159-161.

[3] 陈永亮,黄志强,刘洋,等.胆囊鳞癌和腺鳞癌12例临床分析[J].消化外科,2006,5(6):414-416.

[4] Miyazaki K, Tsutsumi N, Kitahara K, et al. Hepatopancreatoduo- denectomy for squamous and adenosquamous carcinoma of the gallbladder[J]. Hepatogastroenterology, 1995,42(1):47-50.

[5] Gall FP, Kocherling F, Scheele J, et al. Radical operations for carcinoma of gallbladder:present status in Germany[J]. World J Surg,1991,15(1):328.

[6] Pitt HA, Dooley WC, Yeo CY. Malignacies of biliary tree[J]. Curr Probl Surg, 1995, 32(3):1.

[7] Ogura Y, Mizumoto R, Lsaji S, et al. Radical operations for carcinoma of gallbladder: present status in Japan[J]. World J Surg,1991,15(2):337.

[8] Todoroki T, Kawamoto T, Otsuka M, et al.Benefits of combining radiotherapy with aggressive resection for stage IV gallbladder cancer[J]. Hepatogastroenterology,1999,46(27):1585-1591.