聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊治分析

孙秀锋，王洪燕，郑妍丽，姜 涛

(大连医科大学 附属第二医院 整形外科，辽宁 大连 116027)

聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel，PAHG)作为医用软组织填充材料于20世纪90年代末期引入中国，用于隆乳术及颜面凹陷部位的填充等，其中用于注射隆乳的病例较多，但长期应用于临床后，发现其有许多并发症和不良反应。目前，在中国临床上己禁止使用，但以前遗留的并发症等问题仍在临床多见，且经不良治疗后新涌现的并发症患者亦逐渐增多。大连医科大学附属第二医院整形外科2006年7月～2011年4月共诊治外院注射水凝胶隆乳术后出现并发症的患者86例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共86例患者，均为在外院进行PAHG注射隆乳，年龄19～45岁，平均29岁。已婚58例，未婚28例。注射原因：乳房发育不良61例，乳房下垂19例；乳房不对称6例。所用制品为进口及国产两类，注射量80～300 mL/侧。注射时间1～7年，并发症发生时间为注射后3个月～4年。出现的并发症分别为：乳房硬结75例，局部疼痛不适39例，双侧乳房不对称12例，感染肿胀5例，乳房硬化9例。其中，部分患者患有两种或两种以上并发症，并且大部分患者心理健康受到不同程度影响，有2例曾出现自杀倾向。15例曾于外院接受抽吸术治疗。所有病例术前均经过超声或MRI检查，且全部采用经乳晕开放式手术直视下取出PAHG，门诊治疗11例，住院治疗75例。

1.2 辅助检查

1.2.1 超声：多表现为腺体组织内或腺体后方多数大小不等、形态不一的无回声区，其内部可见少许点状回声，与周围组织界限较模糊，有时胸大肌亦可见类似改变。超声检查能清晰地显示乳房的各层结构和PAHG囊腔的位置、大小和形态，但对胸肌及胸肌后间隙显像较差，直观性也较差。在判断注射物囊腔时，应注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鉴别。

1.2.2 MRI：具有软组织分辨率高、可从矢状面和冠状面等多方位成像等优点，直观性比超声要高，对肌肉内PAHG浸润亦可清晰显示。在T2加权下，PAHG和乳腺组织对比强烈，界限清晰，可清楚显示PAHG的分布情况及其与胸大肌及胸壁的立体结构关系，对术前的临床诊断和术中准确取出注射物具有很高的指导意义。

1.3 手术方法

全部病例均采用经乳晕开放式手术直视下取出PAHG。手术在局部浸润麻醉或全麻下进行，采用乳晕下半弧形切口，因PAHG可在乳腺后间隙、胸大肌内、胸大肌后间隙、甚至乳腺组织内分散存在，故术中先沿乳腺腺体表面剥离，然后向深面打开腺体后间隙(多数PAHG存在的间隙)，再探查腺体、肌肉层、肌筋膜下，甚至有的病例需探查皮下脂肪层。病变组织在形态上可因PAHG和脂肪相混杂而呈淡黄色或乳白色胶冻状物，也可有血液混杂而呈淡红色，其中可见细颗粒状或糊状的填充物，多外附包囊，与周围变性硬化的组织形成不规则团块。手术时探及团块位置，刺破包膜，如有多个腔隙，须切开隔膜使之形成一个相通的腔隙，用手指挤压和刮匙刮除PAHG，用大量抗生素生理盐水反复冲洗，一边灌洗一边吸引，仔细检查并冲洗各层面的PAHG，直至冲洗出的盐水清亮，无肉眼可见的PAHG成分。如果累及腺体或肌肉，包膜较厚或组织变性粘连明显，则须切除部分肌肉及腺体组织，用抗生素生理盐水冲洗，腔内放置负压引流管，逐层缝合，胸部弹力绷带加压包扎。术后局部加压包扎7 d，常规应用抗生素3～5 d预防感染，48 h后拔除负压引流管，切口每隔3 d换药，10 d拆线。

2 结 果

86例受术者注射假体绝大部分取出(约占原注射量的90%)，所有患者并发症消失或基本缓解，切口均Ⅰ期愈合，无感染或血肿发生。双侧乳房基本对称，术后切口瘢痕不明显,见图1。有8例受术者术后乳房形态稍差，呈明显下垂或塌陷表现。部分患者术后随访(3个月至1年)示原有的各上述并发症无复发，心理健康受损患者重新树立了生活的信心。

图1 经乳晕下半缘切口行聚丙烯酰胺水凝胶取出手术前后对照

3 讨 论

研究证明聚丙烯酰胺水凝胶(PAHG)的毒性来自残留的丙烯酰胺单体和生产过程中带有的有毒重金属。丙烯酰胺容易通过皮肤和黏膜被人体吸收和累积，而引起丙烯酰胺的中毒表现。霍孟华等[1]通过动物实验探讨PAHG应用于人体的安全性，得出结论：PAHG对细胞及肾脏有不同程度的毒副作用。

注射隆乳时，理论上是将PAHG注射到乳房后间隙。但在实际的盲视操作中不易精确掌握，往往导致误入乳腺组织内或胸大肌内，形成一些囊腔样结构。PAHG注射后周围所形成的包膜，往往仅由几层胶原纤维和成纤维细胞组成。淋巴细胞浸润轻微[2]，又受术后按摩和肌肉活动影响，导致PAHG向周围组织浸润，可侵犯至乳腺组织或胸大肌层，甚至还以分散的团块形式分布于乳房内、皮下组织或超出乳房以外的区域，导致乳房变形、乳腺管断裂等各种并发症。

PAHG注射隆乳的并发症包括：乳房内硬块或硬结、疼痛、双侧乳房不对称、感染、哺乳期乳腺炎、无菌性炎症、乳房破溃穿孔、注射物移位、上肢活动受限等，有些患者数种并发症共存。常见的并发症表现如下：①硬结或硬块：是PAHG注射隆乳术后最常见的并发症，主要是因注射层次不正确、多点注射、注射量过大或不正确的按摩造成。如注射过量会使局部张力过大，使PAHG被包裹而形成弥漫性硬结；注射过浅会造成皮下结节；注射过深会在胸大肌或肌筋膜下形成散在性硬结。②局部疼痛不适：表现为隐痛、胀痛或针刺样疼痛，持续性或间歇性发作。部分患者出现患侧上肢牵拉痛、外展受限，可能与聚丙烯酰胺的单体—丙烯酰胺的神经毒性有关，也可能由于人体对PAHG的异物反应，引起肉芽肿样变，导致无菌性炎症，变性组织刺激引起疼痛。③注射物移位、双侧乳房不对称：注射物移位于原设计注射部位以外，形成皮下或随体位移动的包块，甚至出现远位转移，如腋下、前臂移位，随之形成双侧乳房的大小、形状、高低和位置的不对称。④感染：PAHG本身是良好的“培养基”，微生物常在其溶液中生长，且常于哺乳期诱发急性乳腺炎，哺乳后数天出现乳房明显的红、肿、热、痛，常伴高热，抗感染等治疗无效。⑤乳房硬化：PAHG具有膜的特性，其亲水性基团中所含的水分及所溶的物质可与组织间发生一定的渗透、扩散与吸收，即使采用“一点水腔注射法”，亦有一部分PAHG向周围组织渗透。经过一段时间，纤维结缔组织大量增生，出现组织纤维化，包裹在注射腔隙周围，出现乳房硬化[3]。

PAHG存在注射容易取出困难的事实，一旦出现并发症很难处理。随着国家对PAHG注射的禁止，临床上出现很多由于不恰当反复抽吸注射物而导致的并发症，此类患者在原有的基础上又增加了新的创伤，处理起来更为困难。因此，很多学者不主张采用盲视下单纯抽吸注射物的处理方法，迄今为止最为有效的方法就是通过手术直视下取出注射物。

术前可行超声检查或MRI检查以定位。但由于PAHG的流动性和分布的不规则性，以及浸润周围组织所形成的变性组织形态的不确定性，实际手术探查要比影像检查复杂困难得多。目前，直视下取出注射物的开放式手术多采用经乳晕边缘切口、乳房下皱襞切口等方式。作者选择经乳晕下半缘切口手术，因该切口位于乳房中央，各部位的分离、剥剪、抽吸、冲冼等操作均能在直视下进行，操作方便，术中对PAHG的分布、性状及周围组织的反应一目了然，当是目前PAHG取出的最彻底的方法，并且术后乳晕边缘切口瘢痕不明显。从本组病例的治疗效果看，作者认为经乳晕下半缘切口手术时逐层剥离探查是一种可取的良好的手术习惯。依据注射物存在于各位置的概率，按腺体后间隙、腺体、肌肉层、肌筋膜下及皮下脂肪层的顺序，能将PAHG基本或绝大部分取出，且副损伤小。手术中应注意，局部感染肿胀的患者，术中务必将感染区域彻底甚至扩大切除，生理盐水充分冲洗；浸润至胸肌层的患者，因胶冻样变性组织嵌于肌肉层中，且深浅不一，故术中应循变性组织仔细逐层剥离，以免盲目操作而损伤该层丰富的神经血管；以乳腺硬结及游走移位为主要并发症的患者，术中亦应注意尽量将各硬结去除，对抚平患者心理创伤有着不可替代的作用。当然，对于位置较表浅的结节，手术时应注意保持乳腺形态的完整；对乳房硬化患者的处理尤应慎重，清除彻底则必然形成乳腺塌陷，术后需行隆乳术，术前应向患方交待清楚。

整形医师在选择置入的材料时，首先要考虑材料的安全性，应该坚持“整进整出”的基本原则。以减少出现并发症时患者的痛苦，及减少不必要的麻烦。

参考文献：

[1] 霍孟华,黄金井,戚可名.聚丙烯酰胺水凝胶毒副作用的实验研究[J].中华整形外科杂志，2002,18(2):79-80.

[2] 王俸祺,高富雷.经乳晕切口取出聚丙烯酰胺水凝胶60例临床分析[J].组织工程与重建外科杂志,2008,4(6):339-340.

[3] 岳颍,栾杰,乔群,等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症90例[J].中华整形外科杂志，2007,23(3):221-223.