食管癌三维适形放疗中肺损伤的相关因素分析

许泽苹 林连兴 许少生 杨小敏

食管癌又称为食道癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，食管癌主要以手术治疗为主，但食管癌比邻结构复杂，早期食管癌就可以有上行和下行的淋巴结转移，手术难度大，手术不能清扫完全，需放化疗来辅助治疗。三维适形放射治疗是一种高精度的放射治疗，是目前放射治疗的主流技术，适用于绝大部分的肿瘤。放射性损伤是因高能电离辐射、镭及各种放射性同位素引起的组织损伤。放射性肺损伤的发生、发展是一个复杂的多种因素参与的过程，本文旨在探讨食管癌三维适形放疗中肺损伤的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组研究对象为我科2008年1月～2009年12月收治的120例行三维适形放疗的食管癌患者，放射性肺损伤患者共35例，其中男性20例，女性15例；年龄38～78岁，平均51.3岁。所有患者均无远处转移，能耐受放疗，既往无严重的慢性肺部疾病病史者(活动性结核、矽肺等)，能坚持完整放疗或总剂量≥40Gy者，随访≥3个月。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗 接受适形或调强放射治疗的患者行CT扫描，扫描层厚为5mm，将CT扫描所获得的影像资料通过网络系统传输到工作站，三维重建和调节CT窗口的窗宽、窗位至最佳状态后勾画靶区和危险器官。三维放射治疗照射野一般分3～5个野，射野的形状通过射野方向观设计，以保证靶区在照射野内，并避开脊髓等重要脏器。所有患者接受全程三维适形放疗，每周5次，每次2Gy，处方剂量50～70Gy/25～35次/5～7周，中位剂量66Gy。

1.2.2 观察指标 包括一般临床资料，包括性别、年龄、KPS评分、体重下降、有无吸烟、病变部位、临床分期、症状体征、既往基础肺病病史、化疗药物、周期数；影像学资料：胸部X线正侧片、胸部CT；放射物理指标，包括剂量学因素，如处方剂量、双肺总体积前、后程射野数、照射方式、全肺平均剂量(MLD)等。

1.2.3 放射性肺损伤的诊断和分级

1.2.3.1 放射性肺损伤的诊断 放射治疗3个月以内；干性呛咳、进行性气急或肺部啰音；影像学检查表现为在照射肺野出现片状或溶合成大片、致密的模糊阴影，其间隐约可见网状阴影。

1.2.3.2 放射性肺损伤的分级[1]

0级：症状体征同疗前，无明显变化；

1级：轻微咳嗽或用力时气短；

2级：持续性咳嗽，需用麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难，但静息时没有；

3级：严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，静息时气短，临床或放射影像证实的急性肺炎，可能需要间断吸氧或应用皮质激素；

4级：严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气。

1.2.4 随访和统计 所有患者均随访＞3个月，统计数据采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 放射性肺损伤的发生情况 放射性肺损伤患者共35例，本组研究对象的放射性肺损伤于放疗开始后3个月内进行评价，其中0级16例，1级8例，2级7例，3级4例，4级0例。

2.2 临床资料与发生放射性肺损伤的关系（见表1）

表1 临床资料与发生放射性肺损伤的关系

2.3 剂量学因素与放射性肺炎的关系（见表2）

全部患者MLD，肺V20、V25、V30、V35分别为1275.9cGy，25.5%，19.5%，15.7%，8.8%，发现以上剂量学因素均与放射性肺炎的发生显著相关。

表2 剂量学因素与放射性肺炎的关系

3 讨论

3.1 放射性肺损伤的基本概念 放射性损伤是因高能电离辐射、镭及各种放射性同位素引起的组织损伤，在食管癌等胸部肿瘤的放射治疗中，部分肺组织因不可避免地受到一定剂量的射线照射而造成不同程度的放射损伤。其中急性放射性肺炎通常发生在放射治疗后1～3个月，轻者可无症状，炎症可自行消散，重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚至出现呼吸衰竭。肺的后期放射性损伤主要表现为肺组织纤维化，多发生于照射后6个月左右。放射性肺损伤的发病机制[2]主要有细胞因子、靶细胞理论和自由基等几种学说。目前多认为电离辐射引起肺内效应细胞即肺泡巨噬细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞产生释放多种细胞因子，启动成纤维细胞的增殖分裂，导致胶原蛋白的大量合成，最终形成肺间质的胶原沉积，血管壁增厚闭合进而发生肺组织的纤维化。

3.2 肺损伤的相关影响因素

三维适形放疗是利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，使得病灶周围正常组织的受量降低。本组所有患者中35例发生急性放射性肺炎，其发生是多因素造成的结果。常见的放射性肺损伤相关的临床因素包括年龄、性别、一般状况、放射治疗前肺功能状态和是否接受化疗等因素。

3.2.1 剂量学因素 肺组织受到一定剂量的照射后，即可以产生组织学上肺损伤改变。目前国内外文献一致认为照射剂量越大、照射野的面积越大，放射性肺损伤的发生率越高。放射治疗后肺功能受损的严重程度与超过肺耐受剂量（阈值）的受照体积的大小存在着非常密切的关系。本组研究发现所有剂量学因素均与放射性肺炎的发生显著相关[3]。有学者[4]指出受照剂量放射性肺损伤发生的重要因素，但是肺部受照射的面积是更重要的影响因素，照射野面积越大，受到照射的靶细胞相应增多，达到一定照射剂量的前提下，靶细胞的损伤比例增高，就导致肺功能单位丧失增多，从而导致放射性肺损伤的发生率增高。

3.2.2 临床特点因素

临床特点是指患者自身的一些因素，包括性别、年龄、病理类型、临床分期、心血管疾患、慢性支气管炎、吸烟史等。对于年老体迈患者、基础患有慢性支气管炎、肺气肿、心血管病史、联合化疗者增加肺放射性损伤的危险性，已得到临床研究结果的支持。有学者[5]对肺癌的放疗病人的放射性肺炎发生率相关因素研究显示临床特点与严重的放射性肺损伤有相关性，并指出其中女性的发生率明显高于男性，不同部位食管癌放射性肺损伤的发生率有所不同。本组研究发现一般临床情况在在本研究中显示出与放射性肺损伤有相关性，性别、年龄和放射部位与肺损伤的发生呈正相关。

综上，肺是一个放射线相对敏感器官，性别、年龄和放射部位与肺损伤的发生呈正相关；但是剂量学因素与放射性肺损伤有统计学意义，临床上对放射性肺损伤的预防主要是减少肺组织的放射剂量，尽可能缩小照射面积，减少吸烟，治疗肺部慢性疾病。

[1]王跃珍.放射性肺炎研究进展[J].中国肿瘤,2007,16(1):39-43.

[2]祝淑钗，沈文斌，李任，等.三维适形放疗食管癌所致放射性肺炎相关因素分析[J].中华放射医学与防护杂志，2007，4（27）：161-164.

[3]周鑫.直线加速器所致放射性肺损伤的影像学表现及病理基础[J].当代医学，2010,16（4）：42,53.

[4]郭莉莉,徐凯.放射性肺损伤的研究进展[J].徐州医学院学报,2007,27(3):198-200.

[5]施学辉，赵快乐，蒋国梁.用剂量体积直方图评估放射性肺损伤[J].中华放射肿瘤学杂志，2002，3（11）：69-70.