45例十二指肠残端瘘的营养支持分析

程贵友

十二指肠残端瘘为胃大部分切除Billroth-Ⅱ式术最严重并发症，其发生率占施行毕Ⅱ式胃切除术的l%～4%，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下，一旦发生十二指肠残端瘘病死率仍在20%以上[1]。营养支持在十二指肠残端瘘治疗中占重要的地位，为进一步了解十二指肠残端瘘的营养支持，我们对此进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者来自2005年3月～2010年3月收治的45例十二指肠残端瘘患者。其中男性30例，女性15例；年龄32～68岁，平均年龄46.8岁；原发疾病：胃窦癌10例，十二指肠球部巨大溃疡25例，球后溃疡合并急性穿孔7例，上消化道大出血3例。

1.2 十二指肠残端瘘临床表现

十二指肠残端瘘常发生在术后2～5d。突发右上腹部剧烈疼痛23例，l例发生于术后第7天。有弥漫性腹膜炎体征10例，腹膜炎局限在右上腹者14例；体温升高、脉搏增快16例；轻度黄疸1例；出现休克l例；腹腔引流管引流出胆汁样浑浊液15例；白细胞计数升高17例；腹部B超探查发现右上腹积液20例；B超定位在右上腹积液部位穿刺抽出胆汁样腹液9例。

1.3 基础治疗

本组患者均采取保守治疗方法，禁食，胃肠减压；密切观察病情变化，特别要注意有无瞩下、盆腔及腑间脓肿。保持引流通畅，促进炎症吸收，最好先用持续负压吸引5～7d，窦道形成即改为重力引流；加强护理，保护好瘘口周围皮肤；加强抗感染治疗及防治各种并发症等。

1.4 营养支持

先给予肠外营养支持，这样易于纠正内稳态失衡、液体容积和渗透性紊乱以及酸、碱、电解质失衡。使用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、善宁、乌司他丁等抑酶制剂。腹膜炎稍有局限后，即采取措施建立肠内营养支持。营养支持通道的建立[2]，部分患者左上腹脏器切除术时已放置了空肠营养管；在胃镜的帮助下，将空肠营养管的头端放在输出袢的空肠上段距胃肠吻合口15cm以远；在X线帮助下将空肠营养管的头端放到代胃空肠最低一个吻合口15cm以远。肠内营养支持方法：第1天给予250mL生理盐水滴注空肠营养管，开始时缓慢滴注，每小时20～40mL，24h维持输注，使肠道适应，观察有无腹痛腹胀，24～36h如患者肠道得以适应，无腹泻、腹胀、恶心呕吐等消化道症状后，给予百普力营养液（由纽迪希亚公司提供，主要成分为水、乳清蛋白水解物、植物油、麦芽糖糊精、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养物质，呈混悬性液，以短肽蛋白为主，低脂肪，低渣，等热量，即1mL含lKcal (4.18KJ)热量，每瓶500mL，总热量为500Kcal(2090KJ)，其中每100毫升含水解蛋白4.0g、碳水化合物18.8g、脂肪1.0g。采用一次性输液器，经鼻胃营养管缓慢滴注，速度为由20mL／h逐渐增至100mL／h，滴入量由每日500mL逐渐增至每日1500mL。

1.5 观察内容

本组患者在肠外营养支持结束和肠内营养支持后进行血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测并进行比较。

1.6 统计学方法

使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验处理数据。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例十二指肠残端瘘经积极全面的保守治疗45例中25例20～30 d瘘口愈合，13例3l～60d瘘口愈合，瘘口自愈平均时间为50.5d，治愈率84.45%。死于感染性休克、败血症7例，病死率15.55%。本组患者在肠外营养支持结束和肠内营养支持后进行血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测并进行比较，具体见表1。

表1 肠外营养支持结束和肠内营养支持后观察内容比较(±s)

表1 肠外营养支持结束和肠内营养支持后观察内容比较(±s)

注：肠内营养支持应用前与应用后比较，P＜0.05。

肠内营养支持 血红蛋白(g/L) 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)应用前 89.0±15.6 55.6±4.1 31.6±2.8应用后 103.0±12.3 61.8±3.2 37.9±3.8

3 讨论

十二指肠残端漏多见于术后4～5d。缓慢发生的渗漏多以局部感染状为主，如发热、局部压痛、引流液增多等，体温升高，肠麻痹、腹胀、腹部压痛、引流液性状及引流量的改变等均可能是残端漏的征象，必要时可经胃管注入或口服亚甲蓝液，观察能否自引流管流出或经腹腔穿刺发现亚甲蓝着色的液体[3]。

十二指肠残端瘘可流出大量瘘液，内含有多种消化酶、电解质及胆汁，形成内瘘口大量瘘液刺激腹膜及腹腔内容物，引起化学性腹膜炎、中毒性休克。另一方面，由于丢失大量体液、电解质、蛋白质，导致血容量和电解质、酸碱平衡紊乱、营养缺乏、感染，甚至多器官功能不全或衰竭。

一旦发生残端瘘，可引流积液，促进炎症吸收，配合禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、营养支持和抗炎，有条件应用善宁、乌司他丁等治疗后炎症大多局限，2～3周后瘘口愈合，引流管周围肉芽形成，引流液减少或消失而治愈[4]，营养支持是十二指肠残端瘘必不可少的支持治疗。

营养支持有肠内营养和肠外营养[5-6]，长期进行肠外营养治疗会产生静脉炎、败血症。目前肠内营养制剂不断改进，已经出现大量商品化的各种针对糖尿病患者、乳糖不耐受患者、肝硬化患者等各种剂型，同时营养管的不断改进，输注方法不断更新，使肠内营养不耐受的情况大大减低。

肠内营养的营养物质经门静脉系统吸收入肝，有利于蛋白质的合成和调节。肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率[7]。肠内营养能提供体内所需全部营养物质，肠内营养有利于肌力的恢复，加速吻合口愈合。

营养管的护理。妥善固定营养管，避免牵拉、扭曲和脱出，并要保持通畅。在护理过程中于输注前、输注中、输注完毕，均用无菌盐水冲洗管道。对于粘稠的肠内营养液连续输注过程中每隔4小时冲洗1次管道，冲洗量30～50mL／次，片剂药物必须充分研碎，待完全溶解后输注，减少机械性并发症的发生。

通过对本组患者进行观察，我们认为十二指肠残端瘘营养支持是非常重要的治疗方法，十二指肠残端瘘早期积极进行肠外营养支持腹膜炎稍有局限后，进行肠内营养支持；通过对肠内营养支持应用前与应用后血红蛋白、总蛋白、白蛋白检测比较，肠内营养更能够全面补充机体需要的营养物质，在病情允许情况下尽早进行肠内营养支持。

[1]吕宁，姜福明，高明．十二指肠残端外瘘11例临床分析[J]．北华大学学报(自然科学版)，2003，4(1)：65-67.

[2]何博华，薛福龙，王华，等．十二指肠残端瘘的诊治分析[J]．华夏医学，2003，16(4)：485-486.

[3]张超，余佩武，刘伟，等．十二指肠残端瘘的诊断与治疗[J]．重庆医学，2006，35(12)：1097.

[4]高根五．十二指肠残端瘘的诊治要点[J]．临床外科杂志，2002，10(2)：68-69.

[5]蒋文瑞，胡自苗，常明．全胃切除术后经空肠造口行早期肠内营养的临床研究[J]．肠外与肠内营养，2002，7(3)：165-167.

[6]李雪飞.胃癌根治术后肠内营养与肠外营养的早期临床效果比较[J].当代医学，2010，16（28）：33-34.

[7]刘金明，邹寿椿．肠内营养支持在胃肠排空障碍治疗中的作用[J]．中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：183.