脑膜原发黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例

吕秀鹏，薛金岭，祝洪义，金肃年，邹 杨，孙亮新，邓晓琴

(1.大连医科大学 附属第一医院 放疗科，辽宁 大连 116011；2.大连旅顺92538部队后勤部医院，辽宁 大连 116041)

1 临床资料

患者，男性，56岁。2010年5月初无明显诱因出现间歇性头痛，6月3日凌晨4时患者头痛加重伴左侧手指麻木，随后出现四肢抽搐及意识障碍，并不慎跌倒，擦伤右额部，昏迷时间持续5 min，清醒后对当时情况记忆不清。头颅CT示：右侧颞顶枕叶交界区低密度影，边界欠清晰，横径约3.2 cm，局部混杂密度，右侧脑室后角略受压，中线无偏移。脑MR平扫见右侧颞顶枕叶见一类椭圆形团块状异常信号肿物，T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈等高混杂信号。肿物3.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，病变边缘与正常脑组织分界较清，增强后右侧颞顶枕叶病灶可见明显结节样强化，局部脑膜明显强化增厚，相邻颅板内可见环形强化影。既往患者无人体免疫缺陷病毒(HIV)感染史，无器官移植及免疫抑制药物的应用史及先天遗传性免疫功能缺陷的病史。查体：神清，问答合理，右侧面部、眼睑肿胀，右侧额部皮肤擦伤，伤口3 cm×4 cm，已结痂，四肢运动感觉正常，生理反射对称存在，双侧病理反射均未引出。胸片及上腹部超声检查均未见异常。

于2010年6月7日行右顶部开颅占位病变切除术。术中见：硬脑膜有明显增厚，侵蚀样改变。沿病变硬脑膜周围切开，见硬脑膜与其下病变紧密粘连，范围广泛，病变呈灰白色，有坏死，界限不清，质地较软。

术后病理：脑膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。免疫组化：肿瘤细胞CD20(+)，CD23(-)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(-)，CyclinD1(-)，Ki-67指数≤6%。见图1、2。患者术后1个月行术后辅助放疗，予仰卧位，热塑膜固定，增强CT定位。

图1 小淋巴细胞弥漫浸润脑膜，与脑实质分界清楚

图2 肿瘤细胞CD20阳性

于2010年7月5日起行全脑放疗40Gy/2Gy/20f后，采用3D-CRT技术，局部推量，CTV为瘤床外扩1 cm，PTV为CTV外扩0.3 cm，处方剂量：95%PTV 10Gy/2Gy/5f，总剂量50Gy/2Gy/25f。放疗过程顺利，无不良反应。患者随诊8个月，无复发。

2 讨 论

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)，是一种起源于黏膜相关淋巴组织的低度恶性结外B细胞淋巴瘤，由Isaacaon和Wright[1]最先报道。目前，国外报道发病率约占非霍奇金淋巴瘤的8%，国内报道占5.7%[2]。好发部位包括胃(40%)，肺(14%)，头颈(14%)，眼及附属器(12%)，皮肤(11%)，肠道(10%)，甲状腺(4%)和乳腺(4%)等。脑膜原发的MALT淋巴瘤极其罕见，目前仅有极少数病例报道，有文献报道占颅内原发淋巴瘤的2.4%(8/335)[3]。中枢神经系统缺乏黏膜及淋巴组织，发生MALT淋巴瘤难以解释。有学者提出可能的原因有：(1)部分脑膜细胞在胚胎起源上与其他可以发生MALT淋巴瘤部位的上皮细胞相类似，多集中于蛛网膜和硬脑膜静脉窦；(2)可能为尚未发现的远地原发病灶的脑膜种植；(3)脑膜的炎性环境可以吸引克隆源性淋巴细胞，产生单克隆淋巴瘤[4]。最近文献报道MALT淋巴瘤侵犯脑膜可能与IgG4相关性疾病有关[5]。大多数MALT淋巴瘤病例有慢性炎症性疾病病史，多为自身免疫性疾病，本例详细询问病史，未发现相关疾病。

MALT淋巴瘤由形态多样的小B细胞组成，组织结构特点包括：滤泡的边缘区和/或滤泡间区分布，滤泡植入和淋巴上皮病变。MALT淋巴瘤CD20(+)，CD79a(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD23(-/+)，CD43(+/-)，sIgM(+)/IgD(-)。目前还没有特异性标记，确诊需除外其他小细胞淋巴瘤。本例Cyclin D1(-)可排除套细胞淋巴瘤，CD5(-)可排除小淋巴细胞性淋巴瘤，CD10(-)可排除滤泡性淋巴瘤。另外，MALT淋巴瘤还需要与慢性炎症引起的淋巴组织反应性增生病变相鉴别。遇到交界性病变时，B细胞克隆性分析有助于确诊。

在已报道的病例中，脑膜原发MALT淋巴瘤术前最易误诊为脑膜瘤，也有误诊为硬膜外血肿的报道。有学者认为MALT淋巴瘤多沿硬脑膜外播散，并可通过颅骨基底孔渗透到颅骨外，有助于鉴别诊断。也有病例报道MALT淋巴瘤可侵犯眼眶及上颌窦[4]。有报道认为弥散加权成像(DWI)对颅内淋巴瘤的诊断有重要意义。颅内淋巴瘤DWI均呈高信号，ADC图呈低信号，原因可能为淋巴瘤细胞密集，细胞外间隙小，同时核大，核浆比例增高，导致水分子弥散受限有关。另外，脑原发淋巴瘤很少出现坏死、囊变及出血，与肿瘤实体形成鲜明对比。因此，DWI及ADC图可能是脑内淋巴瘤与胶质瘤及转移瘤鉴别的重要方法[6]。

脑膜原发MALT淋巴瘤无特征性临床表现，多为颅内占位效应引起的神经系统症状，其中头痛(50%)，癫痫(50%)，局部感觉障碍(37%)，视觉障碍(37%)。MALT淋巴瘤临床特征为非侵袭性，对局部治疗反应良好。多数学者认为MALT淋巴瘤应予手术切除或放疗，也可辅助化疗，均取得满意的疗效。大部分患者最初手术的治疗程序包括穿刺活检到完全切除，目前的资料还不能证明手术切除的范围与患者生存有关。MALT淋巴瘤对放疗敏感已经被文献证实[4]，20～40Gy的外照射可以获得95%的局控率。辅助化疗最常见的药物为甲氨喋呤、阿糖胞苷等，可椎管内给药，但不能单独使用，要联合系统治疗。由于病例罕见，目前无公认的生存数据。一组小样本临床研究(8例)中位随访2年(0.7～8.9年)，局部病变均得到控制并长期生存[3]。本例随访8个月，目前无复发。

参考文献：

[1] Isaacson PC，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: A distinctive type of B-cell lymphoma[J].Cancer,1983,52:1410-1416.

[2] 沈志祥,石远凯,朱雄增.淋巴瘤特殊问题诊治对策[M].上海:上海科学技术出版社,2009：241-269.

[3] Fabio M，Lisa M，Lauren E.Primary dural lymphomas: A clinicopathologic study of treatment and outcome in eight patients[J].Neurology,2006,66:1763-1765.

[4] Sherise D，Wael M，Sandeep G，et al.Intracranial mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma[J].J Clinical Neuroscience, 2009,17:666-669.

[5] Venkataraman G， Rizzo KA， Chavez JJ，et al.Marginal zone lymphomas involving meningeal dura: possible link to IgG4-related diseases[J].2011,24:355-366.

[6] 王丽君,王克礼,刘铁利,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤MRI诊断[J].大连医科大学学报,2008,30(3):236-239.