胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤40例内镜下表现分析

梁莉莉，宫爱霞

(大连医科大学 附属第一医院 胃镜室，辽宁 大连 116011)

胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤是胃原发淋巴瘤中最常见的一种类型。它在胃恶性肿瘤中占2%～8%，病变局限，进展缓慢，但发病率近年来有所增高。本病的早期发现和治疗可达临床痊愈。但本病起病隐匿，早期缺乏特异性临床表现，内镜下表现与炎症、溃疡、胃息肉、恶性肿瘤等相似，内镜下活检病理也难与胃癌鉴别，因此，临床诊断困难。作者总结大连医科大学附属第一医院2000～2009年共40例胃MALT淋巴瘤内镜下表现，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经内镜及手术病理确诊的胃MALT淋巴瘤共40例，均符合Dawson诊断标准：(1)全身浅表淋巴结无肿大；(2)无纵隔淋巴结肿大；(3)外周血白细胞计数及分类正常；(4)病变以消化道为主，或伴有局部淋巴结受累；(5)肝脾无原发病灶。其中，男19例，女21例，年龄22～82岁，平均年龄54.9岁。主要症状为上腹痛、腹胀、乏力、食欲不振、呕血、黑便、消瘦等。病程为半个月～30年，平均25.2个月。

1.2 方 法

所有患者均行胃镜检查、活组织检查，并经病理检查证实或结合免疫组化检查确诊。

2 结 果

2.1 病变部位

病变累及胃窦者27.5%(11/40)，胃体者25%(10/40)，胃角者5%(2/40)，胃底者5%(2/40)，累及多部位者62.5%(25/40)。

2.2 形态学特点

胃MALT淋巴瘤内镜表现多样，其中溃疡型62.5%(25/40)，表现为单发溃疡19例，多为深凹巨大溃疡，直径约2.0～8.0 cm，多发溃疡6例，溃疡个数为2～3个，直径约0.8～2.0 cm，溃疡大者较深，溃疡小者较浅，形态不规则，表面污秽苔，周围黏膜隆起，部分边界不清；隆起型17.5%(7/40)，其中5例为单发肿块，2例为多发隆起结节，表现为多个结节样隆起，大小不一，形态各异，表面糜烂，可有溃疡形成；浸润型15%(6/40)，表现为黏膜皱襞粗大、隆起、紊乱，表面见多发糜烂、溃疡，胃壁僵硬感，蠕动差；糜烂型5%(2/40)，其中1例为多灶糜烂，可见充血、白苔，病变较浅，边界不清楚。上述4型之间无截然分界，常并存，以1种形态为主，见图1～4。

图1 多发溃疡型 图2 溃疡型与浸润型 图3 浸润型 图4 溃疡型与隆起型

2.3 诊断及误诊情况

本组40例患者术前确诊的有24例，约占60%。其中，依靠组织病理学检查有8例确诊，其余16例结合免疫组化检查确诊。误诊为胃癌的有16例，占40%。其中，诊断为Borrmann Ⅰ 4例，Borrmann Ⅱ1例，Borrmann Ⅲ 9例，Borrmann Ⅳ 2例。经多点取组织送病理检查回报为低分化腺癌或炎性改变，误诊病例均未行免疫组化检查。

3 讨 论

胃MALT淋巴瘤是指原发于淋巴结外的胃黏膜或黏膜下层淋巴细胞的恶性肿瘤，属于结外型淋巴瘤。本病临床表现缺乏特异性，无法与慢性胃炎、胃溃疡及胃癌相区别，可行气钡双重对比造影和胃镜检查诊断。虽然气钡双重造影可比较好地观察到病变，但无法判断其性质，故其主要诊断方法为常规内镜检查及活组织检查。资料显示本病可发生于胃的任何部位，以胃窦部及幽门前区最为常见，病灶广泛而多发，形态不规则，大多数病变具有典型的恶性特征。本病早期多位于黏膜固有层内，约30%肿瘤细胞呈多灶状分布，其中可见正常滤泡残存，有时远离主要病灶的黏膜有小病灶存在[1]。本组病例显示，本病镜下表现多样，可表现为巨大的深凹溃疡、多发性溃疡、巨大的肿物、多发的结节隆起型病变、浸润型病变等，常多种形态病变同时存在，病变范围大而且广泛，常累及多个部位，病变多发。因此，凡具有病变范围较大、病变形态多样、多灶性损害的病变，应高度警惕本病。

但本病的诊断率偏低，远低于胃癌的诊断率[2]。因本病镜下表现多样，无特异性，易与胃癌、胃溃疡、胃炎及胃息肉相混淆。另外，取材过浅，组织块偏小、组织钳钳夹时挤压等都可影响诊断。所以，本病在活检时，既要在病变部位多处取材，也要有一定的深度，必要时可深凿活检，甚至圈套黏膜大块取材，以提高诊断率。本组病例中，有1例多发结节隆起型病变，可能因取材较小，组织病理学检查考虑为黏膜炎症伴糜烂。作者因高度怀疑本病，与病理科医生沟通后，再次行胃镜检查，于镜下圈套大块黏膜取材送病理后确诊。同时结合免疫组化检查，

可提高阳性检出率。本组病例中，有16例是结合免疫组化检查得以确诊，约占术前确诊病例的66.7%。

另外，超声内镜对本病的诊断有重要价值[3]。由于本病起源于黏膜淋巴组织，因而胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活组织检查可出现假阴性[1]。若行超声胃镜检查，可发现胃黏膜5层结构消失，代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区，诊断的敏感性为90%以上，分期诊断正确率为88%，对周围淋巴转移诊断正确性为85%。还可以在超声内镜的引导下活检。因超声内镜可显示黏膜下肿瘤的范围、确定活检部位，采取深挖式活检，可提高检出率。本组病例中，有3例经此方式确诊。超声胃镜不仅可以相当准确地判断淋巴瘤的浸润深度，了解胃周淋巴结的转移情况，而且胃淋巴瘤特殊的超声透壁回声形态有助于同其他胃肿瘤相鉴别[4]，还是随访治疗结果的最佳办法[5-7]。

参考文献:

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