急性心肌梗死直接PCI先行血栓抽吸对预后的影响

尹 达，朱 皓，周旭晨，黄榕翀，王俊杰，郑振国

(大连医科大学 附属第一医院 心内科,辽宁 大连 116011)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)伴血栓病变患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary pecutaneous coronary intervention,PPCI)时，严重的心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)及支架内血栓风险极高。与不稳定斑块碎屑和血栓的脱落造成心肌微循环栓塞，无复流现象增加等有关，严重影响患者预后[1]。血栓抽吸装置利用负压抽吸原理可将冠脉内血栓抽出体外。早期的X-TRACT、REMEDIA 等研究显示，采用血栓抽吸虽能明显降低无复流及远端栓塞发生率，改善梗塞相关血管的血流，但对MACE发生率、死亡率等无明显改善[2]。相反，近来发表的TAPAS等研究的结论提示，在急性STEMI直接PCI中，血栓抽吸能有效的改善临床预后[3]。以往大多数研究都将血栓抽吸作为常规PCI的一项辅助治疗措施，但在临床实践中发现:直接PCI中积极应用血栓抽吸，把握血栓抽吸的时机，对患者预后会产生不同的影响。本研究主要探讨在急性STEMI直接PCI中，先应用血栓抽吸导管进性抽吸(D组)与常规PCI处理(P组)两种策略对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

大连医科大学附属第一医院2007年2月～2009年8月连续入院、诊断为急性STEMI并接受直接PCI的患者共164例，随机分为先抽吸组(D组)73例、常规PCI(P组)91例。详细资料见表1。

表1 两组患者临床资料

1.2 冠状动脉造影

冠状动脉造影前所有患者嚼服阿司匹林300 mg 、氯吡格雷 300 mg 。术中肝素化。采用股动脉或桡动脉入路，以Judikin’s方法行冠脉造影，对梗塞相关动脉至少采用两个互相垂直的体位进行投照，应用校正的TIMI计帧法对支架植入后两组血流进行评价。术后常规给予IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非斑静脉注射24 h。图像分析采用QCA处理。

1.3 血栓病变及血栓负荷的判断

血栓病变指冠脉造影中在导丝通过病变前、后，球囊扩张前可见管腔内明显的充盈缺损，多角度投射后均可见且持续多个心动周期，排除导丝在假腔内引起的内膜夹层的病变。应用血栓积分(Thrombus Score,TS)方法[4]评价血栓负荷：0分：无血栓；1分：模糊的血栓影；2分：确定的血栓影，<血管内径的1/2；3分：确定的血栓，长度为1/2～2倍血管内径之间；4分：>2倍血管内径。

1.4 血栓抽吸装置的应用

血栓抽吸装置采用DIVER C.E.导管，在导丝通过病变后，沿导丝送入DIVER C.E.导管，后接50 mL注射器，在距离病变2 cm左右开始持续负压吸引，逐渐缓慢通过病变，重复操作若干次。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPASS 13.0 软件进行分析。两组之间计量资料的比较应用t检验，术前术后计量资料应用配对t检验。两组率的比较应用卡方检验。随访1年时无MACE生存率应用kaplan-meier方法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组PPCI过程中均无器械相关并发症发生。冠状动脉造影显示术前两组血栓积分(TS)相当[(3.33±0 .708)对(3.14±0.708)，P=0.08]，术后(支架植入后)两组TS均明显下降， D组较P组下降显著[(0.37±0.66)对(0.68±0.74)，P=0.011，(表2)]。术后D组与P组比较，无复流现象发生率大大减少(9.6%对26.4%，P=0.008)、TIMI计帧数(帧)明显减少[(23.15±7.57)对(27.03±7.81)，P=0.002],D组获得更大的管腔(mm)[(3.24±0.37)对(3.11±0.30)，P=0.010]、更短的支架长度(mm)[(24.26±11.46)对(29.19±13.70)，P=0.002]。术后1周射血分数(EF%)D组明显高于P组[( 51.73±7.55)对(47.7±8.18)，P=0.002，表3]。

在实际操作中，D组中有6例(8.2%)患者抽吸后未能获得血流改善，尽管其中有2例均抽吸出红色血栓。P组有14例(15.4%)在球囊扩张后应用了DIVER C.E.抽吸导管。在抽出的物质中以条状、块状红色血栓为主，少量为白色沙状结晶及碎屑。

表2 血栓积分

表3 支架置入后结果

术后随访1年发现，D组患者再发心绞痛者明显低于P组(P<0.05)，但两组再发心梗及死亡率比较差异无显著性意义(表4)。D组无MACE存活率明显高于P组(90.4% 对 75.8%，P=0.016)(图1)。

表4 1年随访结果

图1 1年无MACE的生存率

3 讨 论

血栓负荷病变是急性STEMI直接PCI术常见的高危病变。血栓脱落可造成远端血管及心肌微循环栓塞，减少心肌组织灌注，导致围手术期及术后心功能不全、支架内血栓、死亡等MACE事件增加，大大降低直接PCI的疗效[5]。理论上，有效地抽吸血栓，减少血栓负荷势必减少应用球囊“挤碎”血栓栓塞下游血管的风险，故多种血栓抽吸装置如Angiojet、X Sizer导管、Rescue导管、ZEEK、Diver C.E.抽吸导管等应运而生。尽管两项小型随机研究[6,7]显示相对于常规PCI，血栓抽吸与更好的左室重塑相关(一个可接受的晚期临床预后的替代终点)，但EMERALD[8]及 AIMI[9]试验的结果及多项关于血栓抽吸的Meta分析[10-12]表明：血栓抽吸装置虽然能够提高心肌灌注(MBG分级)水平，促进心电图 ST段抬高回落，减少远端血栓栓塞，但是不能改善临床预后。

随着血栓抽吸策略及器械的不断更新，多种构造相对简单，操作方便的血栓抽吸导管问世，临床应用逐渐增多。近期两个大规模随机对照试验给了大家新的启示。首先，在2008年公布的前瞻性随机化试验EXPIRA[13]中，175例STEMI患者被随机分配为两组，一组接受标准PCI(标准PCI组) (n=87)，另一组应用抽吸导管(Export Medtronic，EM PCI组)(n=88)。主要终点为心肌灌注分级(MBG)≥2级以及90 min时ST段回落率>70%。在75例患有前壁STEMI的患者中进行增强磁共振成像 (CE-MRI)亚组研究，以评估微血管闭塞和梗阻面积。CE-MRI亚组研究的终点为急性期微血管闭塞的存在和范围以及3个月时梗死面积的范围。结果显示：在EM-PCI组，MBG≥2级和ST段回落显著增加(前者88% vs 60%，P=0.001；后者64% vs 39%，P=0.001)。在急性期，EM-PCI组中的微血管闭塞范围明显缩小，而且在3个月时，EM-PCI组的梗死面积明显降低。9个月时EM-PCI组的心源性死亡率明显低于标准PCI组(0% vs 4.6%，P=0.02)。提示血栓抽吸可以预防血栓栓塞并通过减小梗死面积而保留微血管的完整性，从而成为直接PCI中一种有用的辅助治疗方法。

紧接其后的TAPAS研究是随访期长达1年的前瞻性随机对照研究[3]。该试验入选1071例STEMI患者，随机分为常规PCI治疗组(536例)和Export抽吸导管支持下PCI组(535例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。两组患者临床和造影特点差异无显著性意义。结果显示，血栓抽吸组接近90%病例成功完成血栓抽吸，没有发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低(17% vs 26%，P<0.001)，心电图完全ST段回落率明显增加(57% vs 44%，P<0.001)。术后30天研究显示临床结果和心肌灌注程度强相关。血栓抽吸组心肌灌注0～1级、2级、3级患者死亡率分别为5.2%、2.9%、1.0%(P=0.003)，再次心肌梗死、靶血管再次手术、死亡联合事件发生率在三者中(0～1级、2级、3级)依次为14.1%、8.8%、4.2%(P<0.001)。1年期随访结果显示，与术后30天结果相似：1年后心肌染色、死亡或死亡联合再次心肌梗死间存在明显相关关系(P=0.001)，抽吸导管组患者死亡率仍然低于常规PCI组(P=0.04)。TAPAS研究表明STEMI患者PCI处理后心肌灌注情况可以很好的预测患者将来预后，PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再次心肌梗死风险，这种获益可以长期存在，至少达1年。同时TAPAS研究表明，急性STEMI如血管闭塞段呈截断状，闭塞部位血栓长度>5 mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径3倍时，提示靶病变血栓负荷均较重，先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率。

本研究选用的Diver C.E.血栓抽吸导管与6F指引导管配合使用。该装置由中央导管和一个与中央导管连接的具有柔韧性的顶端组成,顶端设置多个侧孔，且有防止损伤血管壁的设计，管径相对较粗，远端直径4.7F,外接30 mL注射器手动抽吸血栓。国外报道其具有较高的血栓抽吸效率和安全性[4]。在本研究中接受血栓抽吸的患者均未发生血栓抽吸相关并发症。

通过本研究发现：(1)青年患者、首次发病、绝经前女性、合并糖尿病、合并免疫及代谢系统疾病(本研究中2例男性患者分别合并红斑狼疮、甲亢)，发病前有明确诱因(如过度饮酒、劳累)的患者为血栓病变的高危患者。(2)右冠全程、直径≥3.5 mm的前降支开口及对角支分叉处、回旋支近段为急性STEMI血栓的好发部位。(3)血栓多在闭塞处以远5～20 mm左右。

经抽吸后冠脉血流得到了明显的改善，无复流现象发生明显降低，心功能得到明显的改善。随访1年时虽然两组死亡率无明显差别，但先抽吸组的无MACE的存活率明显高于常规PCI组，患者的生活质量得到明显的改善。分析原因：可能是先抽吸组由于事先最大程度的清除了血栓等造成微血管栓塞的物质，减少了远端血管的栓塞，缩小了濒死心肌的面积。同时，血栓抽吸后局部病变暴露更加充分，有利于支架的选择，支架长度的降低有助于再狭窄，术后支架直径的提高提示血栓的清除可能有助于减少贴壁不良，以上情况可能对减少直接PCI后的 MACE发生均起到一定的作用。

本研究提示，急性STEMI直接PCI中首先进行血栓抽吸较常规PCI相比，不仅能有效降低血栓负荷，增加心肌的有效灌注，而且可以使患者远期获益，改善患者预后，在血栓负荷较重的患者中应作为首选治疗措施，前景光明。然而，血栓并非导致急性心梗的唯一机制，冠脉痉挛，严重的进展性斑块，粥样硬化斑块内新生血管破裂出血等均可以导致急性心梗。所以，是否在所有急性STEMI患者中均常规应用血栓抽吸装置，以及如何在术前精确判断血栓负荷尚需要进一步探索。

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