超声检测胎儿三尖瓣反流及评估临床转归的再认识

谢小岚 董卫江 张京成

(桐乡市中医医院,浙江 桐乡 314500)

产前诊断日益受到人们的重视,超声已成为胎儿心脏检查的首选技术之一。由于胎儿三尖瓣反流的检出率不断上升,备受临床关注。本文通过回顾性总结4810例胎儿心脏超声检查结果,评估彩色多普勒显像(CDFI)检测胎儿三尖瓣反流及预测其临床转归中的作用,为产前检查提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008～2010年共4810例在本院接受产前超声检查的胎儿,孕周18～4l周,平均(30±4.6)周。孕妇无高血压、糖尿病等疾病。

1.2 方法 应用GE Voluson 730、Philips iE33彩超仪,凸阵探头4C-A、RAB2-5L及C5-1,频率为1～5 MHz,相控阵探头PA2-5P、S5-1,频率为1.5～4.3MHz。由两位具有10年以上操作经验的医生对每例胎儿在进行常规产前超声检查,后采用仪器内置的胎儿心脏模式,以胸部标准心尖四腔切面显示三尖瓣,令室间隔平行于声束线,用彩色多普勒检测三尖瓣反流情况。发现有三尖瓣反流者,嘱其定期随访、分娩后5天内行新生儿超声心动图检查。三尖瓣反流的定性及半定量标准:在心尖四腔心观,CDFI于收缩期在右房内测到异常的血流信号。三尖瓣反流程度根据反流束在右房的分布范围,采用半定量法分为四级:Ⅰ级(轻微),反流束仅限于三尖瓣口下,未达三尖瓣环(封三图1);Ⅱ级(轻度),反流束自三尖瓣口达瓣环水平(封三图2);Ⅲ级(中度),反流束达右房的中部(封三图3);Ⅳ级(重度),反流束达右房底壁(封三图4)。

2 结 果

所有胎儿取得完整的临床资料,且伴有三尖瓣反流的病例均在产后5天内复查超声心动图。三尖瓣反流产前、产后检测结果比较见表1。Ⅰ级中有157例产后检查为正常;Ⅱ级中产后复查2例变为Ⅲ级、3例变为Ⅰ级;Ⅲ级中产后复查1例变为Ⅳ级、3例变为Ⅰ级;Ⅳ级中产后复查3例变为Ⅲ级、3例变为Ⅱ级、1例变为Ⅰ级。详见表1。

总共392例伴有三尖瓣反流的胎儿中195例出现不同程度的异常。Ⅰ级中动脉导管提前收缩[1]85例、心律失常72例、唇腭裂畸形5例、羊水过多3例;Ⅱ级中单脐动脉3例,前脑无裂畸形、Dandy-Walker综合征、室间隔缺损、肛门闭锁伴肠扩张各2例,脉络丛囊肿、双肾积水各1例;Ⅲ级中脑积水伴浆膜腔积液、左心发育不良各2例、Ebstein畸形、右室流出道狭窄各1例;Ⅳ级中Ebstein畸形5例、肺动脉狭窄4例,右心发育不良、心腔扩张伴心衰各2例,右室双出口1例。

表1 产前CDFI检出三尖瓣反流患儿的统计结果(%)

3 讨 论

国外研究显示胎儿三尖瓣反流常与胎儿先天性心血管畸形、胎儿心律失常、胎儿水肿、胎儿动脉导管提前关闭等有关[2]。本文回顾4810例胎儿产前超声检查,共检出胎儿三尖瓣反流392例,检出率为8.15%,与文献[2]报道相近。由于三尖瓣反流的定量半定量判断尚无统一标准[3],故本文在二尖瓣反流的判断方法基础上采用最简洁快速的方法来判断三尖瓣反流,以求贴近实际的临床应用。

三尖瓣反流可见于先天性心血管畸形或心律失常胎儿,亦可见于心血管结构及心脏节律正常的胎儿[2]。本文272例Ⅰ级三尖瓣反流的胎儿伴发了各类型的心律失常,主要有心动过缓、过早搏动、阵发性心动过速等,其形成三尖瓣反流的原因可能由于心脏活动不规律,导致收缩期瓣膜关闭异常,产生了三尖瓣关闭不全[2];其次是动脉导管提前收缩85例,发生率为1.77%,占Ⅰ级反流的31.3%。由于心律失常和动脉导管提前收缩可为一过性,随着胎儿的发育,产后大多可自行消退。从统计结果看,彩超检测三尖瓣反流存在产前与产后不一致现象,尤其是Ⅰ级反流特异性最低,为42.3%。除外Ⅰ级反流,Ⅱ级及以上的特异性还是很高的,平均达到86.7%(104/120),表明越是明显的三尖瓣反流信号,其可靠性越大,需要重视。本组38例合并明显畸形的胎儿,尤其是复杂严重的心脏畸形者,往往存在中重度三尖瓣反流,此点可能提示胎儿三尖瓣反流的严重程度与并存胎儿心血管畸形及畸形严重程度有密切关系。有学者认为胎儿出现三尖瓣反流多为病理性的[4],然而本组197例正常胎儿出现了不同程度的三尖瓣反流,其原因不明,可能属于所谓“特发性胎儿三尖瓣反流”[2],可见在心脏形态结构及节律正常的胎儿中,三尖瓣反流的检出并非少见。

心尖四腔心是观察房室瓣反流的最佳切面[4],可降低假阳性率和假阴性率,但胎儿三尖瓣反流与成人一样,反流的速度及反流束分布范围的大小受多种复杂因素的影响,包括右室的顺应性、右室-右房间压差、反流口的大小等。另外,正确判断是否存在心律失常和动脉导管提前收缩是鉴别Ⅰ级反流假阳性的关键。

总之,超声心动图能够敏感地检出各级胎儿三尖瓣反流,但因受到胎位因素、仪器因素、超声伪像、检查者技术熟练程度及胎儿生理因素等影响,需要客观分析、合理判别。CDFI诊断Ⅰ级三尖瓣反流特异性较低,本组为42.3%,产后多为正常,在临床上只需随访观察即可;而Ⅱ级及以上的三尖瓣反流多可伴发先天性心血管畸形,需要高度重视,需注意其他脏器是否正常,同时建议行羊水或脐血穿刺排除胎儿染色体异常。

[1] Fouron J C.Anomalies of the right heart.In:Fetal Cardiology,Yagel S,Silverman N H,Gembruch U,eds.Lodon/New York:Martin Dunitz,2003:183

[2] 赵博文,宋伊丽,徐海珊,等.超声心动图检测胎儿三尖瓣反流及其临床意义.中华超声影像学杂志.2002,11(11):694

[3] 王新房.超声心动图学.4版.北京:人民卫生出版社,2009:365

[4] 吴乃森,杨延民.彩色多普勒血流显像检测胎儿心脏三尖瓣反流.中国超声医学杂志,2000,16(5):385