早期肺癌合并肺栓塞一例

杨 莉，刘芳蕾，应可净

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科、浙江省生物治疗重点实验室，浙江 杭州 310016)

1 病例摘要

患者男，77岁，退休干部。2008年6月，患者体检肺部CT显示:左肺下叶有一直径约1.3 cm的圆形结节灶，无不适症状及体征。当时医生根据患者肺部结节的部位及大小，认为不宜行纤维支气管镜及肺穿刺活检明确病理诊断，可采用CT定期复查。2009年7月CT显示:肿块直径增大至2 cm并伴左下肺炎，纵隔内未见明显肿大淋巴结;纤维支气管镜脱落细胞学检查未找到癌细胞;为明确诊断，行肺穿刺活检。病理组织学提示:腺癌(左肺)。在全麻下行左下肺切除+纵隔淋巴结清扫术，术中见肿块直径约2 cm;病理诊断为左下肺细支气管肺泡癌，部分腺癌，未见淋巴结转移(图1);术后诊断:肺癌T1N0M0，IA期。患者术后未行化疗，切口愈合良好，无长时间卧床制动及深静脉留置;高血压史5年，服用苯磺酸氨氯地平片及缬沙坦，血压控制平稳;吸烟150支/年，已戒烟20年，无嗜酒;家族史无异常。入院体检:生命体征平稳，左下肺有少量湿罗音，余无殊。血、尿和大便常规及隐血检查均正常;癌胚抗原6.3 ng/ml;甘油三酯 1.806 mmol/L，极低密度脂蛋白胆固醇1.098 mmol/L，其余血生化指标均正常;D-二聚体 3.597 μg/ml;动脉血气分析及肺功能正常;心电图示频发房性早搏伴室内差异性传导;心脏超声:轻度三尖瓣反流，右心室收缩压(RVSP)36 mmHg;颈动脉未见狭窄，血流通畅;双上下肢静脉超声未见明显异常;肺部CT血管成像(CTPA)示:未见明显肺栓塞征象;全身骨显像未见明显异常;头颅MRI未见转移灶。术后6周复查，期间无咳嗽咳痰，无咯血、胸痛，无呼吸急促、憋闷感，无发热，无胸闷、气急、晕厥，无盗汗、乏力、消瘦等不适症状，查体无殊;辅助检查:癌胚抗原正常，甘油三酯1.931 mmol/L，总胆固醇 5.69 mmol/L，凝血时间及纤维蛋白原正常，D-二聚体3.234 μg/ml;动脉血气分析正常:FiO221%，pH 7.423，PaO297.6 mmHg，PaCO233.6 mmHg，Pa(A-a)O214.5 mmHg;心脏超声:RVSP 35 mmHg;肺CTPA:右肺下叶肺动脉栓塞，其余双肺各叶动脉未见明显充盈缺损(图2);双上下肢静脉超声示各段静脉内血流通畅;其余检查同前。诊断:肺腺癌术后，T1N0M0，IA期;肺动脉栓塞;高血压病;高脂血症。

图1 左下肺细支气管肺泡癌(粗箭头)，部分腺癌(细箭头)，高分化(HE×100)Fig.1 The left lower lobe，bronchioloalveolar carcinoma (thick arrow)，partly adenocarcinoma(thin arrow)，welldifferentiated(HE×100)

图2 CTPA:右下肺动脉栓塞Fig.2 CTPA:the sign of pulmonary embolism of the right lower pulmonary artery

2 讨论

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)主要表现为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞症 (pulmonary embolism，PE)。在美国，每年至少有20万患者以VTE首发就诊，而 VTE 7 d死亡率为25%［1］，其中30%的患者直接死于肺栓塞;在欧洲6国的统计中，每年有100多万死亡患者被确诊与 VTE有关［2］。在肺癌并发 VTE时，其临床表现时常不典型或仅仅与肺癌症状相似，易造成漏诊或误诊。如何提高肺栓塞的早期诊断，是降低肺栓塞死亡率的必要基石。

Blom等人［3］发现，肺癌合并VTE是普通人群发生的20倍，其中腺癌合并VTE的患者是鳞癌的3倍;进行化疗或放疗以及发生肺癌转移后的患者，VTE发生率更高。VTE通常发生在肺癌诊断后的12个月内，肺癌(尤其腺癌)是最常见的合并有VTE的肿瘤［4］。肺栓塞主要并发于肺腺癌及肺癌的ⅢB期和Ⅳ期，且出现PE的患者，其预后较同期患者更差。本例患者肺腺癌ⅠA期术后诊断明确，第一次复查时D-二聚体有升高，但肺CTPA检查未发现肺栓塞征象，6周后患者在无任何不适及体征时再次复查，发现右下肺动脉栓塞;同时复查凝血功能、D-二聚体、动脉血气分析、肺功能、血脂、双上下肢深静脉超声、心脏超声和 RVSP等，同术前相比，均无明显改变。尽管肺癌尤其肺腺癌是并发VTE的高发疾病，但到目前为止，尚未见ⅠA期肺癌并发VTE，尤其是合并PE的报道。

研究认为，D-二聚体对于肺栓塞的诊断仅具有中度敏感性和低度的特异性［5］;而且肺癌患者本身因血凝系统的改变，也会伴有D-二聚体的升高［6］;D-二聚体的升高，并不足以确定VTE的存在。在急性肺栓塞中，胸导联T波倒置现象，有时可以更有特异性和敏感性的反映右心室功能不全的改变［7］。有研究认为，DVT可作为PTE的标志。但本例患者不论是深静脉超声抑或D-二聚体及心电图检查，均无提示PE，而CTPA清晰显示了肺段水平以上的肺栓塞。

Anderson博士［8］一项大规模的前瞻性研究的结果显示，CTPA在VTE的总发现率上，明显高于V/Q扫描。对肺段水平以上的肺栓塞，其诊断的敏感性和特异性均达到90%。

肺部CT增强和CTPA两种方法，对肺部疾病诊断的优势与特点迥然不同。在肺癌的临床诊治过程中，肺部CT增强扫描是经常采用的方法，它从肿块的强化程度，肿块与肺血管、气管等组织的关系，肺门及纵隔淋巴结有无肿大等几个方面，对肿块的性质及肿瘤的分期，提供了一个客观的诊断依据。常规的CT增强扫描主要用于肿瘤与其他疾病的鉴别，而肺癌的供血主要来自于支气管动脉，所以，增强CT的延时时间多选择在注射造影剂后40 s左右，即主动脉相，此时肺动脉内的造影剂浓度已过峰值，显示效果不佳。而CTPA扫描时，其延时时间一般选择在注射造影剂后25 s左右，肺动脉内造影剂浓度刚达到峰值，可反应肺动脉及其主要分支的情况，即使是肺动脉腔内小的栓子，CTPA也能清晰显示。

通过对本病例的回顾，对于肺癌患者，即使是早期肺癌，未出现明显PE症状和体征者也有必要考虑将CTPA作为常规的检查方法，以提高PE的发现，减少漏诊、误诊的发生。在今后工作中，我们将进一步开展肺癌合并VTE的早期诊断工作，尤其对于CTPA在肺癌患者中的应用及检查时机上的选择等方面，进行大样本的临床研究，以更好地指导临床工作。

［1］SILVERSTEIN M D，HEIT J A，MOHR D N，et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med，1998，158(6):585-593.

［2］COHEN A T，AGNELLI G，ANDERSON F A，et al.Venous thromboembolism(VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4):756-764.

［3］BLOM J W，OSANTO S，ROSENDAAL F R.The risk of a venous thrombotic event in lung cancer patients:higherrisk foradenocarcinoma than squamouscellcarcinoma ［J］. J Thromb Haemost，2004，2(10):1760-1765.

［4］SØRENSEN H T，MELLEMKJAER L，OLSEN J H，et al.Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism［J］.N Engl J Med，2000，343(25):1846-1850.

［5］FROEHLING D A，ELKIN P L，SWENSEN S J，et al.Sensitivity and specificity of the semiquantitative latex agglutination D-Dimer assay for the diagnosis ofacute pulmonary embolism as defined by computed tomographic angiography［J］.Mayo Clin Proc，2004，79(2):164-168.

［6］GABAZZA E C，TAGUCHI O，YAMAKAMI T，et al.Coagulation-fibrinolysis system and markers of collagen metabolism in lung cancer［J］.Cancer，1992，70(11):2631-2636.

［7］KOSUGE M，KIMURA K，ISHIKAWA T，et al.Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism［J］.Circ J，2006，70(6):750-755.

［8］ANDERSON D R，KAHN S R，RODGER M A，et al.Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected oulmonarey embolism:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2007，298(23):2743-2753.