干预措施对剖宫产围手术期抗菌药物合理使用的影响

陈醒民,蔡金芳

(1.江西省吉安市第一人民医院药剂科,江西吉安,343000;2.江西省吉安市妇幼保健院药剂科,江西吉安,343000)

剖宫产手术切口为涉及盆腔和生殖道的Ⅱ类切口,预防性使用抗菌药物对降低术后感染率,提高治愈率起到了非常重要的作用,本研究旨在探讨实施干预对剖宫产围手术期预防性合理使用抗菌药物、抗菌药费用及住院天数等因素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以同城区规模相当的两所医院为实验对象,分别设为干预组与非干预组,2010年5月～6月为干预期,7月为缓冲期。随机抽取两组干预前3个月和缓冲期后3个月的剖宫产手术病历共584例(干预组:干预前167例,干预后168例,共335例;非干预组:干预前 124例,干预后 125例,共249例),患者年龄 22～36岁,平均(28.2±2.3)岁,2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 实验方法

1.2.1 数据统计:制表记录病历号、患者姓名、年龄、住院天数、手术持续时间、术前术后用药时间、药名、用量用法、抗菌药费用、切口情况、体温、WBC计数等相关指标。有感染诊断或存在易感因素的病历不纳入(如:糖尿病,HIV阳性,梅毒血清阳性,中、重度妊高征,重度贫血,羊水污染Ⅱ、Ⅲ度等)。

1.2.2 制定抗菌药物使用方案:①药物的选择:剖宫产术后浅层感染以G+球菌(如:金黄色葡萄球菌、链球菌)为主,深部组织则以G-需氧菌(如:大肠杆菌、铜绿假单胞菌)及厌氧菌(如:脆弱类杆菌等)为主。因此,选择抗菌谱能够覆盖上述致病菌的一线头孢类杀菌剂如:头孢唑啉钠、头孢呋辛钠、头孢噻肟钠等。必要时可联用覆盖厌氧菌的甲硝唑;对头孢菌素过敏者,针对G+球菌可改用克林霉素,针对G-杆菌可改用氨曲南,大多2者联合使用。不支持选用氟喹诺酮、大环内酯类等其他抗菌药物[1-3]。②给药方法:首次用药应于切皮前0.5～2 h、或脐带结扎后使用一个常规剂量[4],如:头孢唑啉钠1～2 g、头孢呋辛钠0.75～1.5 g。总预防用药时间为24 h,必要时可延长至48 h,均按说明书要求的常规剂量静脉给予。

1.2.3 手术部位感染(SSI)判断标准:住院期间切口有疼痛或压痛,局部有红、肿、热急性症状,或有脓性分泌物等;或手术24 h后,至少有2次(间隔4～6 h)体温≥38℃。

1.2.4 干预措施:对干预组采用宣教培训、监督检查和行政手段三者结合的干预措施[5]。

2 结 果

2.1 两组干预后住院天数、抗菌药物费用、术后感染率比较

与干预前比较,干预组实施干预后住院天数明显缩短(P<0.01),抗菌药物费用明显下降(P<0.05);非干预组的住院天数较干预前明显延长(P<0.05),抗菌药物费用上升(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后住院天数、抗菌药物费用、术后感染数比较( ±s)

表1 两组干预前后住院天数、抗菌药物费用、术后感染数比较( ±s)

注:与本组干预前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与非干预组干预后比较,△△P<0.01。

干预组非干预组指标干预前(n=167) 干预后(n=168)干预前(n=124) 干预后(n=125)住院天数 5.68±0.94 5.02±0.89＊＊ 4.23±0.59 4.84±1.75＊抗菌药物费用(元)304.90±119.06 277.65±103.92＊■■ 210.63±50.04 747.39±529.3＊SSI例数 7(4.19%)3(1.79%)6(4.84%)6(4.8%)

2.2 两组干预前后术前用药合格数和总用药时间比较

干预组实施干预后,术前用药合格率明显上升(P<0.01),用药2 d的病例数明显上升(P<0.01),平均用药时间明显缩短(P<0.05);非干预组全部病例中,平均用药时间较干预前明显延长(P<0.01),术前用药合格数大幅下降(P<0.01),见表2。

表2 两组干预前后术前用药合格数和总用药时间比较[例(%)]

2.3 2组干预前后抗菌药物使用概况

干预组实施干预后抗菌药物使用品种数、不合理联合用药和配伍均有下降,选用二、三线抗菌药和选药不合理例数下降明显(P<0.05或P<0.01);非干预组抗菌药选用不合理例数也有下降,但与干预前相比无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组干预前后抗菌药物使用概况[例(%)]

3 讨 论

通过对干预组实施干预,可以获得住院天数、抗菌药费用、抗菌药总应用时间等指标的下降(如表1、2所示),这些指标的下降直接或间接地导致了患者承担的医疗费用降低、承受的药物治疗风险减少和医院病床周转率的提高[6]。SSI发生率的同步下降,也说明连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的[7]。因此,探索良好的干预方法,是能够使患者和医院从中获益的。虽然抗菌药物平均费用下降幅度较小,这与干预前基数较低有关系。

预防性应用抗菌药物应在手术期间最可能发生感染的时间应用,因此,给药时机极为关键,应在切开皮肤(黏膜)前30 min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)[6-8],干预后,干预组术前用药合格率上升、SSI发生率下降,干预效果显著。同时说明了把握术前最佳的用药时机能够降低SSI发生率,并且对缩短总的用药时间、降低抗菌药费用乃至整个住院费用都有积极的促进作用。然而值得注意的是:无论干预组还是非干预组,术后超期用药现象非常普遍(如表2所示)。

表3显示了干预组在实施干预后,抗菌药物合理使用有较大改善,但是,有些项目横向比较并不理想,例如:①抗菌药三联用例数虽然干预组干预前后有较大差异,但与非干预组同时段之结果相差甚微。②抗菌药选用不合理例数实验两组在干预后程度比较接近,表现为二、三线抗菌药物以及大环内酯类抑菌剂在预防感染中的广泛使用。③实验两组抗菌药配伍不合理数在干预后差别较小,不合理主要表现在头孢类药物之间或头孢类与大环内酯类药物之间的配伍。

综上所述,通过实施干预,干预组在住院天数、抗菌药物费用、术后感染及合理用药方面与干预前和非干预组比较,均有显著改善,证明本干预方法有效可行。尽管如此,依然存在诸如抗菌药物术后超期使用、不合理选用和联用等方面的不足[9],说明推荐的用药方案在部分病例上存在依从性不足的问题,其根源主要在于:手术操作者对手术环境、无菌操作和手术技术熟练程度的担忧;对剖宫产手术可能感染的病原菌、抗菌药物的抗菌谱和药理作用机制的认识不足,以及用药习惯和可能受到来自患者或其家属意见等因素的干扰。唯恐出现用药起点降低了、时间缩短了,而SSI病例却增加了这种按下葫芦起来瓢的结局,这也是本课题中最难解决的矛盾和整个干预实验成功与否的关键所在。我们发现:①干预过程复杂,靠少数人和少数部门的合作是难有实质性改变的,干预效果也难持续保持和提升。由医院感染控制科、药剂科、检验科、药物与治疗委员会(或称药事委员会)等多部门多专业人员合作是十分必要的。②干预措施应多样化,我们认为一项可行的干预方案至少还应该包括:同时实施的感染控制计划、监测细菌耐药情况和防止耐药菌扩散的具体措施。③旨在改变医生处方行为诸如教育培训、检查反馈等等被动的干预行为都是单薄的,行政干预与建立相关制度和措施等长效机制相结合,才能保持干预效果的长久持续。④手术过程中全身性预防性化疗并不意味着可以降低术中的无菌技术和熟练的外科技术要求[8],改善手术环境、提高手术操作者的无菌技术和外科技术是一切干预行为的基础,也是医院管理者不能回避的问题。

对目标人群抗菌药物合理使用实施干预行为,是国内外公认的能够提高抗感染疗效同时减少抗菌药物治疗风险;保证医疗质量同时减低卫生资源消耗的良好措施[10-12]。本实验通过对两组剖宫产病例抗菌药物使用实施干预前后的调查统计证明:干预行为是有效的、可操作的,基本达到实验目的。然而,如何在降低SSI发生率的同时,提高临床医生对用药方案的依从性,还有待继续探索和研究。

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