45例结节病临床诊治分析

张同梅 秦娜 鲁宝华 王敬萍 李宝兰

(首都医科大学附属北京胸科医院 北京 101149)

45例结节病临床诊治分析

张同梅 秦娜 鲁宝华 王敬萍 李宝兰

(首都医科大学附属北京胸科医院 北京 101149)

目的提高对结节病的认识及诊断水平,减少误诊>。方法回顾性分析了1990—2010年45例住院患者诊断为结节病的临床特点、确诊途径以及误诊情况>。结果45例结节病中单纯胸内结节病30例,系统性结节病14例,单纯肺外表现1例。1期19例,2期24例,3期1例,肺外1例。临床表现以咳嗽、胸闷最多见。以纵隔镜、胸腔镜及手术确诊率最高,浅表淋巴结和皮肤病灶活检阳性率较高。35例误诊,误诊为结核18例,炎症7例,肺癌5例,淋巴瘤 3例,自身免疫疾病1例,眼部疾病1例>。结论结节病临床表现多样,易误诊或漏诊。有肺外受侵时以操作方便、创伤小且阳性率较高的皮肤病灶活检和浅表淋巴结活检推荐为首选确诊途径;结节病与结核、淋巴瘤及肺癌等鉴别困难,未明确诊断前应慎重治疗。

结节病,肺;结节病;误诊

结节病是一种原因不明的多系统受侵的非干酪样肉芽肿性疾病,常累及肺脏和胸腔内淋巴结。本病临床表现多样,诊断困难,易被误诊为其他疾病如结核、淋巴瘤、肺癌等。本文将我院近20年来诊断为结节病患者的临床资料总结分析,以探求其临床特点及诊断手段,达到提高诊断,减少误诊的目的。

1 一般资料

1.1 对象 我院自1990—2010年以来确诊为结节病的患者45例,男性12例,女性33例,男女比例1∶2.75,年龄5～66岁,平均(45.90±11.63)岁,大于40岁占34例,占75.6%。胸内结节病30例,系统性结节病14例,单纯肺外表现1例。1期19例,2期24例,3期1例。从有症状到确诊的时间0.5月至4年不等,平均为(8.35±11.64)个月。

1.2 方法 45例患者均行活检,病理均为非干酪样上皮细胞肉芽肿,抗酸染色阴性。其中15例患者先后行2种或2种以上的手段确诊。主要确诊手段包括浅表淋巴结活检、经纤维支等镜活检、皮肤活检、胸腔镜、纵隔镜和CT定位下肺穿刺活检。

1.3 诊断标准 患者均参照中华医学会呼吸病学分会结节病学组1994年制订的“结节病诊断及治疗方案”(第3次修订稿草案)标准进行诊断,依据影像学表现分期,0期：无胸内病变;1期：肺门淋巴结肿大伴或不伴纵隔淋巴结肿大,无肺内病变;2期：双侧肺门淋巴结肿大伴肺浸润;3期：仅有肺间质浸润而无肺门淋巴结肿大;4期：肺间质纤维化为主的病变[1]。

2 结果

2.1 临床表现 本组疾病临床表现多样,缺乏特异性,以咳嗽咳痰(32/45,71.1%)和胸闷气短(22/45,48.9%)最多见。本组病例中以1、2期结节病为主,共43例,全身症状如发热(11/45,24.4%,多为38℃以下的低热)、消瘦、关节痛等表现的出现率亦较高。患者也有不同程度的肺外表现,分别为皮肤损害、关节痛、胸腔外淋巴结肿大、脾脏及肝脏结节、眼底改变等。

2.2 胸部影像学表现 本组患者X线表现主要为双肺门对称性增大,部分患者表现为一侧肺门增大,伴或不伴肺内阴影,肺内阴影主要表现为多发或单发结节影、磨玻璃影、片絮影、纤维条索影及网状、蜂窝状等改变,部分患者有胸腔及心包积液(表1)。

2.3 辅助检查 结节病人多项辅助检查结果见表2。

2.4 确诊途径 表3显示,确诊途径中以纵隔镜、胸腔镜、手术以及CT定位下肺穿刺活检等阳性率最高,其次浅表淋巴结活检和皮肤活检的阳性率亦较高,经纤支镜活检阳性率较低。

2.5 临床误诊情况 45例患者中共有34例患者误诊,其中院内误诊11例,院外误诊23例,误诊时间2月～4年,平均8.76±10.94月。其中误诊为肺结核18例(其中5例纵隔可见钙化点),详细资料见表4。误诊为肺癌者5例,其中1例术后病理确诊,1例放疗后无变化后经病理确诊。3例误诊为淋巴瘤,1例在外院骨穿后疑诊为淋巴瘤,化疗2周期无变化后确诊。误诊为炎症7例,误诊为免疫系统病1例,误诊为眼部疾病1例。

表1 44例具有肺内改变结节病X线表现

表2 45例结节病辅助检查结果

表3 45例结节病确诊途径

表4 18例结节病误诊为结核病的临床资料

3 讨论

结节病可以侵及全身多个脏器,约大于90%的患者肺部受侵,临床表现因受累组织器官的范围和程度不同而不同[2]。国外文献报道结节病好发于40岁以下成人,发病高峰20～29岁,女性多于男性,第二高峰大于50岁[3]。本文资料显示,本病好发年龄33～57岁,大于 40岁占75.6%,男女比例1∶2.75,与国内文献[4]报告相似,而与国外文献报告好发年龄有所不同。有文献报道[5]该病的发病年龄、临床表现、预后等与种族、性别等有关,日本患者肺外表现多见。

本组患者主要临床表现为咳嗽、咳痰和胸闷气短,分别占71.1%和48.9%,为非特异性呼吸道症状,部分病人可有全身症状。有文献报道[6],个别患者可表现为尿崩症和重症肌无力症候群或者恶性肿瘤广泛转移症候群。结节病可侵及全身各个器官包括神经、肌肉和骨骼系统等,临床表现以各系统受侵情况不同而不同,故更容易误诊。

本组患者胸部影像学检查以纵隔淋巴结肿大最多见占88.6%,双肺门淋巴结肿大占70.5%,肺内病变占56.8%,影像学表现为单发或多发的结节影、片絮影或纤维条索影,亦有单侧肺门增大或胸膜病变者。部分患者同时伴有多种影像学表现,所以在影像学上不易与结核鉴别,与文献报告相一致[7-8]。病理组织学上2者亦有相似之处,均为肉芽肿性改变,但结节病的肉芽肿性改变无干酪样坏死。本组病例中有5例患者组织病理学上倾向结节病,不易与增殖性淋巴结结核鉴别,行抗酸染色阴性,血ACE明显升高,影像学检查中可见纵隔内钙化,故均给予激素治疗的同时给予2～3联的抗结核治疗,以预防结核病发生。

本组患者辅助检查中,89.5%患者sACE升高,是结节病重要的辅助诊断依据。本组PPD阳性率为27.6%,有2例患者PPD强阳性,其中1例诊断性抗结核治疗达4月无效,经病理确诊后,加用激素,病灶明显吸收。故PPD强阳性不是除外结节病的依据,因我国结核发病率高,且除老年人外,PPD阳性率随患者年龄升高而有所增加[9]。另有1例患者伴有中量胸腔积液,胸腔积液ADA76.6 U/L,误诊为结核性胸膜炎,给予抗结核治疗效果不佳,确诊后加用激素,病情控制。目前胸腔积液ADA大于45 U/L是结核性胸膜炎重要的诊断依据,但有报道淋巴瘤患者胸腔积液ADA亦可见明显升高,本例患者胸腔积液ADA亦明显升高,因此当胸腔积液ADA明显升高诊断结核时需与其他疾病如结节病和淋巴瘤等相鉴别。

本组有皮肤损害及浅表淋巴结受侵时活检确诊率达80.0%以上。本组纤支镜检查镜下有异常时行活检确诊率仅为33.3%,而文献报道[10-12]经纤维支气管肺结节活检和支气管黏膜活检,若活检部位大于4～5个部位时确诊率可高达80%～90%,当内镜下发现黏膜有结节、水肿和充血时,活检的阳性率可大于90%。近期Miliauskas[13]等综合文献分析超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)和支气管内超声引导下经气管针吸活检(EBAS-TBNA)有可能代替纵隔镜、胸腔镜或开胸手术,成为新的诊断手段。同时经支气管镜活检结合支气管肺泡灌洗液(BAL)淋巴细胞亚群(CD4/CD8)更有助于确诊。有文献报道[14-16],BAL中CD4/CD8比值大于3.5或4.0,其诊断的敏感性达52%～59%,特异性达94%～96%,但随疾病分期增加,CD4/CD8比值诊断敏感性亦下降。本组经纤支镜确诊率低,考虑原因与临床医生对该病的认识不足,内镜下见到正常支气管像和黏膜水肿、充血而未取活检,取活检的部位往往小于3个,活检部位不理想以及操作医生经验不足有关。另外患者有皮肤损害时,皮肤活检的诊断率亦较高,本文5例患者行皮肤病灶活检,4例取得阳性结果。虽然纵隔镜和胸腔镜的确诊率在各种文献报告中最高,但因其费用较高,需全麻,创伤相对大,作者不建议作为首选。其次结节病为自身免疫性疾病,部分患者不需治疗即可自愈,而浅表淋巴结、皮损部位等活检创伤小,确诊率较高,故可作为有肺外表现患者首选的确诊手段。但对于诊断困难患者,纵隔镜或胸腔镜因取材理想,仍是非常重要的诊断方法。

本组患者平均确诊时间8.35月,患者从有症状到确诊的时间长,误诊期间不可避免误治或过度治疗,给患者带来身心及经济上的负担。本组患者在院外误诊时间偏长,误诊期间行手术甚或放化疗。误诊最多为结核病18例,均在确诊前给予诊断性抗结核治疗无效,最长抗结核治疗时间2年。综合分析误诊结核患者的临床资料发现,结节病的临床症状、影像学表现和纤支镜下改变,甚至病理、胸腔积液ADA及PPD等均与结核病相似,故容易误诊。其次单发或多发肺内结节伴或不伴淋巴结肿大者需与肺癌鉴别,其次以淋巴结肿大为主要表现者需与淋巴瘤鉴别。有肺外表现者需与肺外疾病如免疫系统疾病、皮肤病及受侵脏器的疾病等鉴别。总之,结节病临床表现复杂,全身多脏器均可受侵,临床医师需提高对结节病的认识,减少误诊误治,未确诊前慎重治疗。

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Clinical analysis on diagnosis of sarcoidosis in 45 patients

Zhang Tongmei,Qin Na,Lu Baohua,Wang Jingping,Li Baolan
Beijing Chest Hospital Aff iliated to Capital Medical University,Beijing101149,China

ObjectiveTo deepen the understanding on the diagnosis of sarcoidosis and to reduce the misdiagnosis.MethodsWe analyzed retrospectively data of clinical features,diagnosis approaches and misdiagnosis from 45 patient with sarcoidosis hospitalized in our hospital from 1990 to 2000>.ResultOf 45 cases,intrathoracic,systemic and extrathoracic sarcoidosis were 30,14 and 1,respectively.There were 19 cases in stage 1,24 cases in stage 2 and 1 case in stage 3.In additional,one case belonged to extrathoracic sarcoidosis.Cough and chest tightness were the most common presentation.The best method for confirmed diagnosis was biopsy by mediastinoscopy,thoracoscopy and operation.The alternative method for confirmed diagnosis was also biopsy with superficial lymph nodes and cutaneous focus.In 35 cases,18 cases were misdiagnosed as pulmonary tuberculosis,7 cases as pneumonia,5 cases as lung cancer,3 cases as lymphoma,one case as eye disease and one case as autoimmune disease.ConclusionThe clinical manifestation on sarcoidosis is varied and it is easy to be misdiagnosed.If patient has extrathoracic focus,biopsy of superficial lymph nodes and cutaneous focus are recommended as preferred method.It is difficult to differentiate with tuberculosis,lymphoma and lung cancer.Therapy should be considered carefully before confirmed diagnosis.

sarcoidosis,pulmonary;sarcoidosis;diagnostic errors

Li Baolan(libaolan1109@yahoo.com.cn)

李宝兰(libaolan1109@yahoo.com.cn)

2010-12-04)

(本文编辑：张晓进)