老年高血压患者踝肱指数及其与冠心病、脑卒中相关性的研究*

丁一妹，王 玉，李 燕，杨 培，刘敏艳，刘 亮，朱 平，李小鹰△

(1.解放军总医院南楼心血管一科，北京 100853;2.首都医科大学附属北京安贞医院血管外科，北京 100029;3.解放军总医院老年内分泌科，北京 100853;4.解放军总医院医疗处，北京 100853)

血管性疾病是目前全世界范围致死和致残的主要疾病，现在人们已充分认识到血压水平与心脑血管危险性的密切关系及对人类健康的威胁，业已完成的许多大规模临床试验表明，积极的降压治疗能有效降低心脑血管事件的发生率和死亡率，遗憾的是血压降低仍未使心血管事件的降低达预期值。无论是心绞痛、心肌梗死还是脑卒中，都是人体血管病变发展至终末期的表现，而血管病变的发展是一个漫长的过程，这就为我们能够早期发现亚临床血管病变提供了机会[1]。踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)检测作为一种简便易行、无创、低成本的检测方法，能够在下肢动脉阻塞无症状期检出异常人群，使得医生能够有针对性的加强异常人群的检测、健康教育和及时药物治疗，最终达到预防心脑血管疾病、改善我国国民尤其是老年人群身体素质的目的。既往的研究表明[2，3]，踝肱指数与心血管疾病明显相关，可作为全身动脉粥样硬化的早期标志，但至今仍缺乏踝肱指数在中国老年男性高血压人群中与冠心病、脑卒中相关性的研究，而这正是本文研究的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经解放军总医院医学伦理委员会批准，自2007年6月至2009年6月连续入选经知情同意的我院和安贞医院门诊及住院老年男性高血压患者244例，年龄60～97岁。参与研究的患者完成标准的问卷调查，调查内容包括个人一般情况、疾病诊断史、吸烟、饮酒及目前用药等情况，住院或曾住院患者通过医院电子病案管理系统调阅病历进一步核实，但不因研究而改变或延误任何治疗。

1.2 研究方法

所有患者均进行血压、身高、体重测定，并计算出体重指数(BMI，体重(kg)除以身高(m)的平方);肘静脉抽空腹晨血检测血常规(血色素、红细胞压积、血小板计数、白细胞和中性粒细胞计数等)、肝功能(谷丙转氨酶、天冬氨酸氨基转移酶、谷氨酰转移酶)、肾功能(肌酐、尿素氮)、尿酸、血糖、脂质代谢指标(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)。使用英国生产的Nicolet Vasoguard P8001型无损伤周围血管检查仪测定患者仰卧位5 min后的节段性血压，用长40cm、宽10cm的血压带气囊依次缠绕于踝上、上臂，置探头于足背、胫后或上臂，测定出各节段的血压，并计算出踝肱指数(以测定的下肢收缩压与上肢收缩压中较高的一侧收缩压相除，所得结果即为双侧ABI，取低的一侧ABI作为最终患者ABI结果。

1.3 疾病诊断及危险因素介定

ABI等于或小于0.90诊断为下肢外周动脉性疾病(PAD)，ABI在0.91～1.00为临界PAD，1.01～1.30为正常ABI，大于1.30为高ABI(提示有严重的血管钙化)。符合下列任何一项即可诊断为高血压:(1)收缩压≥140mmHg;(2)舒张压≥90mmHg;(3)目前正在服用抗高血压药物治疗。血压＜140/90mmHg为高血压控制。空腹血糖≥7.0mmol/L或正在接受降糖药物治疗者为糖尿病。参考2007年中国成人血脂异常防治指南推荐血脂异常的标准[4]，符合下列任何一项即可:(1)总胆固醇≥6.22 mmol/L;(2)低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L;(4)高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L;或(5)在服用降脂药物者。吸烟:目前吸烟或有吸烟史，2年以上(包括已戒烟者)，每天≥10支。饮酒以酒精消耗量来评估，饮酒定义为每周酒精消耗量＞8 g。冠心病为临床确诊的心绞痛、心肌梗死或有冠状动脉血运重建者。脑卒中为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死或脑栓塞，由临床医师根据临床症状和体征，结合影象学辅助检查确诊。

1.4 统计学分析

采用CHISS2004软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，计数资料用频数表示，两组资料比较采用独立两样本t检验，多组资料比较用方差分析;用线性趋势χ2检验分析PAD、临界PAD患病率随年龄变化的特征;采用logistic回归分析对年龄、体重指数(BMI)、高血压病程、收缩压、舒张压、高血压控制率、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常等因素调校后，计算不同ABI水平的冠心病、脑卒中患病率和OR值。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共入选244名坚持服用降压药物的老年男性高血压患者，15例除年龄、ABI外部分基线资料不全。平均年龄(76.47±9.75)岁，平均ABI值(0.941±0.258)，其中85名ABI≤0.9，为PAD患者，22名ABI在 0.91～1.00，为临界 PAD患者，135名ABI在1.01～1.30，为正常 ABI高血压患者，2名ABI＞1.3，不做进一步分析。PAD和临界PAD患者的ABI值、高血压控制率明显低于正常ABI患者(P＜0.05)，而高血压病程(临界PAD组除外)、血肌酐水平、中性粒细胞数(临界PAD组除外)、饮酒、糖尿病(临界PAD组除外)、冠心病、脑卒中、血脂异常(PAD组除外)发生率均明显高于正常ABI组患者(P＜0.05)，其余指标各组间比较未发现明显差别(P＞0.05，表1)。244名患者双侧ABI值的分布情况见附图，左右ABI分布相似，分布频率最高的区间为1.01～1.30(图1)。

Tab.1 Clinical and biochemical characteristics of 244 aged hypertensive men(，n=244)

Tab.1 Clinical and biochemical characteristics of 244 aged hypertensive men(，n=244)

Two cases with ABI＞1.3 excluded from statistical analysis.Except for age and ABI，parts of data were missing in 15 cases BMI:Body mass index;ABI:Ankle-brachial index*P＜0.05 vs normal ABI

Total PAD Borderline PAD Normal ABI Number of patients 244a 85 22 135 Age(years) 76.47±9.75 78.15±8.60 78.42±6.12 75.91±8.84 ABI 0.941±0.258 0.605±0.179* 0.964±0.029* 1.144±0.070BMI(kg/m2) 24.91±2.98 24.28±3.18 23.93±3.22 25.25±2.88 Hypertension duration(years) 20.98±14.31 26.16±6.12* 22.41±14.29 19.62±13.36 Systolic blood pressure(mm Hg) 130.88±12.62 132.66±10.90 135.00±15.07 129.83±13.13 Diastolic blood pressure(mm Hg) 71.65±9.61 71.16±12.63 71.91±5.08 71.54±8.99 Total cholesterol(mmol/L) 4.07±0.86 4.20±1.07 4.01±0.96 4.03±0.77 Triglyceride(mmol/L) 1.46±0.80 1.37±0.70 1.68±1.06 1.47±0.81 High density lipoprotein cholesterol(mmol/L) 1.15±0.31 1.16±0.31 1.10±0.19 1.14±0.33 Low density lipoprotein cholesterol(mmol/L) 2.28±0.73 2.29±0.93 2.25±0.97 2.27±0.64 Fasting blood glucose(mmol/L) 5.50±1.33 5.48±0.91 5.32±0.78 5.54±1.51 Uric acid(μmol/L) 343.00±85.25 341.89±95.56 364.86±93.22 340.06±82.55 Creatinine(μmol/L) 97.57±16.08 104.95±15.52* 111.92±12.60* 90.08±22.61 Urea nitrogen(mmol/L) 6.96±2.71 7.90±3.68 7.79±4.04 6.69±2.01 Hemoglobin(g/L) 134.66±16.82 131.76±18.08 128.00±19.53 135.59±16.02 Hematocrit(L/L) 0.392±0.049 0.382±0.052 0.367±0.076 0.396±0.043 White blood cells(109/L) 6.291±2.317 7.124±3.624 5.977±1.608 5.996±1.709 Neutrophils(%) 3.778±0.195 4.333±0.115* 3.317±0.145 3.593±0.134 Platelets(109/L) 186.91±57.58 201.73±41.52 170.2±45.93 182.89±63.59 Glutamate pyruvate transaminase(U/L) 18.74±10.07 18.86±12.57 16.41±7.98 18.36±9.37 Aspartic transaminase(U/L) 19.70±8.13 22.24±14.48 16.50±3.61 19.05±4.82 γ-Glutamyl transpeptidase(U/L) 33.71±45.51 36.07±21.54 28.56±21.62 32.97±26.41 Control of hypertension(%) 67.4 58.1* 58.3* 72.9 Active cigarette smoking(%) 38.4 38.7 41.6 38.0Alcohol drinking(%) 30.5 45.1* 33.3* 24.1 Diabetesmellitus(%) 39.7 52.4* 35.0 39.1 Coronary artery disease(%) 64.0 68.2* 68.2* 60.7 Stroke(%) 40.5 51.8* 59.1* 30.4 Dyslipidemia(%) 43.5 43.9 54.5* 42.9

Fig.1 Distribution of ankle-brachial index(ABI)in aged hypertensive men

2.2 高血压患者PAD、临界PAD、冠心病和脑卒中患病率

在入选高血压患者中，PAD、临界PAD、冠心病和脑卒中患病率分别为 35.1%、9.1%、64.0%、40.5%。将研究对象按年龄分成6组(60～65岁、66～70岁、71～75岁、76～80岁、81～85岁、＞85岁)，不同年龄组患者PAD、临界PAD、冠心病和脑卒中的发生率有明显差异(P＜0.05)且随着年龄的增加，PAD、冠心病和脑卒中发生率均同步大幅升高(P＜0.05，表 2)。

2.3 ABI与冠心病和脑卒中相关性的进一步分析

进一步采用logistic回归分析对年龄、体重指数、高血压病程、收缩压、舒张压、高血压控制率、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常等因素调校后，发现不同ABI水平与冠心病、脑卒中患病率有关(P＜0.05)，其患病率的OR值表明，ABI水平与冠心病、脑卒中患病呈现负相关(表3)。

Tab.2 Distribution of ABI，clinical coronary artery disease and stroke in aged hypertensive men by age

3 讨论

PAD是全身动脉粥样硬化的一种表现，约20%的患者有间歇性跛行的临床表现，而80%的患者没有明显的临床表现，PAD患者无论是否有间歇性跛行的症状，其死亡的风险都增高[5]。一项超过68000例门诊患者的降低动脉粥样硬化血栓形成注册研究[6](the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry，REACH研究)显示，与冠心病和脑血管病患者相比，PAD患者的动脉粥样硬化危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟的控制率明显不足，而有效的危险因素控制可使1年心血管事件有明显改善。在人群中早期诊断动脉硬化疾病，是早期采取生活方式和临床干预的基础[7]，尤其对于老年高血压患者尤为重要。

本研究显示，老年高血压男性患者PAD的总患病率为35.1%，明显较文献报道的自然人群PAD患病率高[7]，同时也比社区高血压人群中的PAD患病率明显高[8]，并且随着年龄的增加PAD患病率明显升高。

Tab.3 Fully-adjusted*prevalence and odds ratios(ORs)of clinical coronary artery disease(CAD)and stroke by ABI levels

在对本研究PAD、临界PAD和正常ABI高血压患者的对比分析中发现，PAD或临界PAD患者的高血压病程较长，高血压控制率较低，血肌酐水平和中性粒细胞计数(临界PAD组除外)较高，饮酒者较多，合并糖尿病(临界PAD组除外)、冠心病、脑卒中、血脂异常(PAD组除外)者较多。但值得指出的是，3组患者吸烟情况基本一致，与大多数文献报道不一致，究其原因，本研究对象平均年龄76岁以上，吸烟者大多已戒烟10年以上甚至更长，我们既往的研究证实，戒烟10年以内的患者，吸烟仍明显增加PAD的患病率，而戒烟 10年以上的患者，吸烟对PAD的影响不明显[9]，表明及早戒烟可降低老年人PAD及心血管事件的发生率。是否如此，有待深入研究。

目前，心血管疾病已经成为影响我国人民健康的第一位疾病，除了加强对冠心病和脑卒中的继续关注外，也应提高对PAD的重视，尤其是老年高血压人群[10]。但不幸的是，在我国自然人群中，仅1.38%的 PAD患者有PAD诊断史，接受治疗者较少[7]，表明PAD还没有引起足够的重视。本研究发现，老年高血压患者不仅PAD患病率高，而且合并冠心病、脑卒中的比例高，Logistic回归分析进一步证明，经对年龄、BMI、高血压病程、收缩压、舒张压、高血压控制率、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常等因素调校后，ABI与冠心病、脑卒中患病仍呈现明显的负相关。因此，本研究提示，PAD不仅是冠心病的等危症，而且是脑卒中的危险因素，应重视老年高血压患者ABI的筛查。

本研究虽然研究人群是老年高血压患者，但均为门诊或住院患者，且经济、医疗条件较好，加之我国地域广人口多，人口特点不平衡，研究结论尚不能完全说明我国老年高血压患者ABI特点及其与冠心病、脑卒中的关系，有必要进一步进行自然人群中老年高血压患者的ABI筛查和分析。其次，由于本研究是对高血压老年人群的截面研究，因此有必要对老年高血压患者进行ABI及心血管事件发生的动态观察，以进一步了解ABI测定对老年高血压患者发生心血管事件的预警意义。

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