锥束CT在变异根管诊断治疗中的作用

刘荣森 高 飞 石校伟 李颖超

根管治疗术(RCT)是治疗牙髓和根尖周病的最有效方法[1]。根管治疗术前诊断及术中术后常用根尖片或曲面断层片为常规手段，对诸如根尖周病变状况、根管数目和走向、髓腔钙化状况、根充效果等进行评估。由于根管系统的结构复杂多变，RCT治疗过程中常会遇到各种各样的根管系统变异，例如切牙多根管、上颌磨牙近中颊侧第二根管(MB2)、下颌第二磨牙C形根管等等，传统X线片的二维重叠影像等缺点限制了其对RCT的指导价值，锥束CT(CBCT)能够三维(颊舌向、近远中向及水平向)显示牙齿的解剖结构及根管的形态和走向，有望为RCT治疗提供更加全面实用的影像学信息[2,6]。本研究对300例进行RCT病例的CBCT观察结果进行总结，探讨这一技术在变异根管诊断治疗中的作用。

1.材料和方法

1.1 PROMAX3D CBCT成像系统(Planm eca)；HeliodentVario牙科X射线机(Sirona)。

1.2 临床资料 选自2007年11月-2010年3月间在解放军总医院老年口腔病科进行RCT的300例牙髓病及根尖周病病例，其中男性257例,女性43例，平均年龄72岁。研究着重观察锥形束CT影像对变异根管系统的诊断及治疗辅助作用，另文报道这些变异的发病率状况。

1.3 本组病例均在RCT的前中后某一阶段接受CBCT和常规X线片检查，由1名主任医师，1名副主任医师共同作出诊断。

1.4 所有病例均得到了患者的知情同意。

2.结果

2.1 诊断切牙双根管 切牙(尤其是下颌切牙)双根管比较少见，在根管预备过程中往往遗漏舌侧根管，造成RCT失败。术前进行CBCT检查能够比较清晰地发现切牙的多根管，且能够显示其走向。近远中向及水平向断面最有帮助。

图1 下侧切牙双根管的临床及X光和CBCT图像

2.2 诊断磨牙额外根管 磨牙大多有3-4个根管，但也会存在额外根管的状况，例如上颌磨牙腭根2根管、下颌磨牙近中根3根管等。如果术前准备不足，很容易遗漏某一根管。

图2 下颌第一磨牙额外根管的临床及X光和CBCT图像

2.3 诊断第二磨牙单根管 虽然很少见，上下颌第二磨牙都存在只有一个根管的情况，术前术中了解这一点对洞形预备和尽量保存牙本质有重要意义。

图3 上颌第一磨牙额外根管的临床及X线片和CBCT图像

图4 上颌第二磨牙单根管的临床及X线片和CBCT图像

2.4 诊断C形根管 C形根管在下颌第二磨牙中最常见，由于其根管走向非常复杂，通过影象事先明确其解剖特点非常有用。

图5 下颌第二磨牙“C”形根管的临床及X光和CBCT图像

3.讨论

传统X线片检查通常限于使用X线片或数码传感器获得二维视图，牙齿和周围组织结构的三维信息不清楚，即使有最好的方法和可行的技术，根尖片上也不可避免地会发生牙齿结构畸变和影像重叠，往往不能清晰显示牙根的走向甚至由于影像的重叠，对临床医生有误导作用，使根管治疗时出现根管遗漏[4,7]。

与常规X线片相比，CBCT的主要优势在于三维图像的精确度，矢状位、冠状位和轴位CBCT图像消除了解剖结构的重合。比如，上颌后牙牙根及其根尖周组织可通过三种正交平面真实全面地显现出来，消除了解剖结构的重合，使临床医生能通过近远中向和颊舌向、冠根向的三维影像动态的浏览CBCT图像。这些优点保证了完全可以鉴别出根管的形态，可正确确定较小的根尖周病变[7-9]。

根管数目的正确判断是根管治疗成功的主要因素之一，临床上根管治疗术遗漏根管较常见，普通根尖片有时能发现，而多数则漏诊。Matherne等报道[10],使用CCD技术、PSP技术以及CBCT技术判断根管数目，结果显示与CBCT技术相比,使用CCD技术或PSP技术,牙髓病学专家只能辨别出样本中76%-84%的根管，遗漏率较高，而CBCT技术在根管治疗中用于判断根管数目时要优于其他两种技术。如果在根管治疗过程中，遇到问题可随时调用图像进行分析，指导操作，特别在复杂根管，如MB2、C形根管等变异根管可以了解其根管的形态、数目、走向、根尖处根管的位置是否融合等，为临床的根管治疗提供了便利[11-13]。

本研究通过在临床上应用CBCT图像了解牙髓组织的解剖结构，特别是在疑难复杂根管治疗前及术中，可以随时调用近远中向、冠根向、颊舌向的三维图像，使临床医师在RCT治疗术前及术中随时调用和调整各个角度及层面观察每个感兴趣区域，了解根管的形态、数目、走向、根尖处根管的位置是否融合等，是指导复杂根管系统牙齿治疗的重要的影像手段。

4.结论

与传统X线片相比，CBCT能对复杂变异的根管系统(例如切牙双根管、磨牙根管数目异常、C形根管等)在三维立体的图像上分辨根管的形态、数目、走向等，可在根管治疗术前术中对根管变异作出明确的诊断，对防止根管遗漏、保存牙本质和保障根管治疗成功有一定的临床指导意义。

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