乳腺癌的磁共振征象分析

刘怡文，曹志宏，吴立伟

（江苏大学附属宜兴医院影像科，江苏宜兴 214200）

随着生活水平的提高，我国乳腺癌的发病率逐年提高，已跃居女性癌症发病率的首位。传统的乳腺影像学检查（如钼靶和超声）对乳腺癌的检出敏感性和特异性均较低;近年来乳腺磁共振成像获得了迅速发展，它对乳腺癌具有高度敏感性，能同时提供病变形态学和增强动力学表现;可用于对钼靶和超声不能确诊的病灶进行鉴别，帮助检测可疑多中心或对侧发病的肿瘤;乳腺磁共振扫描已逐渐用于乳腺癌的诊断和术前评估中，成为乳腺影像学检查重要手段之一［1，2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年3月期间，就诊于本院乳腺科，术前具有完整乳腺磁共振成像资料的女性乳腺癌患者45例，共计60个病灶;年龄28～79岁，平均52岁，所有病例均经病理证实。

1.2 磁共振扫描方法 采用东芝1.5超导型磁共振扫描仪。患者取头先进俯卧位，双乳自然悬垂于乳腺专用线圈相控阵线圈内，乳头位于最低点。

序列选择:平扫横断面T2WI快速自旋回波脂肪抑制序列，TR 4388 ms，TE45 ms，TI 130 ms;自旋回波T1 加权像（T1WI），TR1041 ms，TE 15 ms，TI7.0 ms，层厚3 mm。动态增强扫描横轴位T1WI，快速小角度激发扰相梯度回波序列（FLASH）加脂肪抑制，TR5.5 ms，TE2.5 ms，TI12.0 ms，FA 15°;视野（FOV）320×320，矩阵256×256。

动态扫描设计:对比剂为Dd-DTPA，剂量按0.1 mmol/kg，注射速率为3 mL/s，然后用20 mL生理盐水冲刷残余对比剂;在注射对比剂前扫描一次，在注射对比剂结束后开始无间断连续扫描7次，每个强化序列与增强前图像作减影和最大密度投影三维重组。

1.3 乳腺癌动态增强诊断标准 根据Ikeda等提出的经Fischer等修改的乳腺成像报告与数据系统（BIRADS）评价病灶的性质，将病灶形态学表现、早期强化率、强化方式及强化曲线类型进行综合评分。圆形、卵圆形和边缘光滑定为0分，分叶形或边缘模糊定为1分，不规则形、边缘毛刺定为2分;早期强化率＜50%为0分，50%～100%为1分，＞100%为2分;强化方式均匀强化0分，不均匀强化1分，向心性环形强化2分;时间-信号强度曲线Ⅰ型为0分，Ⅱ型为1分，Ⅲ为2分。总分等级0～8分，良性0～3分，可疑恶性4分，高度恶性5～8分。1.4 图像分析 由2名副主任医师以上的影像医师阅片，取得一致意见，作出诊断。

2 结果

45例病例共计病灶60个，其中非肿块性病灶8个，肿块52个;8例病例表现为多发肿块;肿块形态不规则的45个，占86%。平扫T2WI表现为等信号病灶数量最多，为29个，高信号21个。在T2WI图像上肿瘤周围有或多或少水肿带的有45个病灶。增强后病灶表现为环形向心性不均匀强化的38个，占63.3%;本组早期强化率＞100%的快速流入44个，占73.3%。强化曲线为廓清型（Ⅲ型）的为37个（61.6%）（表1）。

典型病例的磁共振动态增强成像见图1～3。根据修改后的乳腺成像和报告系统（BI-RADS）分类标准，磁共振动态增强成像诊断乳腺癌的灵敏度为87.1%，特异度为 71.2%，阳性预测值为 89.1%，阴性预测值为82.3%，准确度为79%。

表1 乳腺癌磁共振征象

图1 左乳浸润性导管癌磁共振动态增强成像

图2 左乳多发浸润型小叶癌磁共振动态增强成像

图3 左乳内上导管原位癌磁共振动态增强成像

3 讨论

本组研究中，常规扫描乳腺癌在T2WI上以等及稍高信号为主，占83%，可能是大多数恶性病变细胞及水的含量高，与Kuhl等［2］认为恶性病变多呈低信号不符，部分病灶出现混杂信号，主要与肿瘤内部囊变、坏死、出血以及肿瘤的异型性有关。本组病例75%的恶性病灶周围有或多或少的瘤周水肿，形成这个征象的可能原因与邻近肿瘤或同侧乳腺内的肿瘤特异性血管原性酶活性增加有关。Kaiser［3］认为在未经治疗的乳腺病灶周围出现水肿区，强烈提示此病灶为癌，这个征象还预示着肿瘤的恶性程度高，并且预后相对较差。

本组研究中，86%的病灶表现为形态不规则、边缘模糊不清或毛刺状，63%的病例表现为环形向心性强化。研究表明，2/3的浸润性癌有环形向心性强化的特点，与本组研究相仿［2］。边缘环形向心性强化被认为与下列因素有关［4］:恶性肿瘤的周边肿瘤细胞增值活跃，其内微血管密度较高且通透性增高;血管生长因子的趋化作用，使血管生长以边缘快速发展为主;瘤内压力梯度。边缘环形向心性强化是恶性肿瘤的最特异性征象之一。

早期强化率，又称曲线斜率，指注射对比剂后120 s内信号强度增加的百分比，它反映的是病灶的血管丰富程度和血液灌注情况。恶性肿瘤表现出早期明显强化的病理学基础在于异常增生的肿瘤血管数量增多、动静脉瘘以及毛细血管通透性增加。本组研究73.3%的恶性病灶表现为明显的早期强化。Kaiser［3］认为，早期强化率 ＞100%是浸润性癌的典型表现，也可出现在局部的非浸润性癌中，大约20%的良性肿瘤及严重的炎性病变也可表现为此种征象。良恶性病变之间的早期强化率有较大的重叠，Kvistad等［5］研究表明，早期强化率≥100%诊断乳腺癌的敏感度为89%，特异度为67%。

本组恶性病变的时间-信号强化曲线61.6%（37/60）为廓清型（Ⅲ型），平台型为26.6%（Ⅱ型），上升型为11.7%（Ⅰ型）。时间-信号强化曲线反映的是病灶的血液灌注和廓清情况，由于肿瘤血管网中的动静脉瘘使对比剂很快流出，这是大多数肿瘤表现为廓清型曲线的原因［6］。乳腺病灶表现为Ⅱ型曲线时，应密切结合病灶形态学特征，提高诊断正确性。本组7例表现为Ⅰ型曲线的有4例是导管原位癌，可能是导管原位癌血管密度低，血管生成少［7］。

乳腺癌平扫T2WI信号大部分与周围腺体相仿，瘤周易出现少量水肿，动态增强扫描以毛刺状不规则肿块居多，环形向心性强化为其主要强化方式，早期强化率大多超过100%，强化曲线以廓清型最多，

平台型次之。边界光滑的肿块，根据T2WI信号及有无瘤周水肿、环形强化方式及早期强化率、强化曲线等综合判断，作出正确诊断并不难。对于病灶较小、平扫等信号、增强边界不清、强化无特征性、强化曲线难以测绘的病灶，判断有一定困难。线样或分支样强化的导管原位癌，感兴趣区的设置及所形成的时间-信号强度曲线不如实性肿瘤准确，有时难以与导管的管状增生、导管的纤维化等良性病变鉴别［8］。段样及区域样强化病灶，根据病灶边缘清晰程度、早期强化率及强化曲线类型，可以与异常灌注及炎症鉴别。

［1］李洁，张晓鹏，曹崑，等.乳腺癌动态增强扫描联合扩散加权成像的临床应用评价［J］.中国医学影像技术，2005，21（12）:1821-1825.

［2］李冬梅，易梅.X线MPI对乳腺癌的综合诊断价值［J］.中国医药导报，2010，21（8）68-69.

［3］Kuhl CK，Klaschik S，Mielcarek P，et al.Do T2-weighted pluse sequences help with the differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MRI［J］.J Magn Reson Imaging，1999，9（2）:187-196.

［4］Kaiser WA.乳腺磁共振征象图谱［M］.顾雅佳，译.沈阳:辽宁科学技术出版社，2009:11.

［5］Kawashima M，Tamaki Y，Nonaka T，et al.MR imaging of mucinous carcinoma of the breast［J］.AJR，2002，179（1）:179-183.

［6］Kvistad KA，Rydland J，Vainio J，et al.Breast lesions:evaluation with dynamic contrast-enhanced T1-weighted MR imaging and T2-weighted first-pass perfusion MR imaging［J］.Radiology，2000，216（2）:545-553.

［7］Elizabeth A，Morris MD.Breast cancer imaging with MRI［J］.Radiol Clin North Am，2002，40（4）:443.

［8］杜红文，黄小燕，张蕴，等.乳腺病变动态增强MRI与MRS的比较研究［J］.实用放射学杂志，2009，25（2）:243-248.

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