无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效观察

开赛尔·艾则孜，木尼拉·亚尔买买提，杨晓红

（新疆维吾尔自治区人民医院呼吸一科，乌鲁木齐， 830000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以呼吸道阻塞、气流受限不完全可逆为主要特征的严重呼吸道疾病，晚期常并发呼吸衰竭。国内外已经有大量的循证医学证据所证实，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）用于COPD合并呼吸衰竭患者的救治疗效可靠，目前已被推荐为治疗COPD合并呼吸衰竭的一线方法。在此回顾本科自2008年1月至2010年12月应用NIPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者48例的治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院呼吸一科2008年1月至2010年12月收治COPD急性发作病例78例，所有入组患者均符合《慢性阻塞性肺病诊治指南》诊断标准［1］，均无肺大泡、大呼吸道阻塞等机械通气禁忌证。治疗前血气分析提示 PaO2≤60 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准且具有无创通气的指征［2］。对照组30例因经济、心理因素拒绝使用无创呼吸机，接受常规治疗。试验组48例常规治疗同时接受无创呼吸机治疗。试验组中男36例，女12例，平均年龄（63.7±4.3）岁。对照组中男19例，女11例，平均年龄（64.5±5.7）岁。两组在年龄、性别、COPD分级、血气分析结果、肺功能方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组均采用常规治疗，包括抗感染、祛痰、营养支持、维持内环境稳定、激素和支气管扩张剂应用等，经口取痰送培养和药物敏感实验;实验组在常规治疗基础上应用由美国伟康公司生产的BIPAPVision无创呼吸机通气，患者取半卧位，床头抬高 30°～40°，选用适合患者的鼻罩或面罩戴上，调节好头带的松紧度。设置呼吸机参数为:自主触发/定时模式（S/T）;双水平正压通气，吸气压力（inspiratory pressure，IPAP）8～20 cm H2O，呼气压力4～8 cm H2O，吸氧浓度40%～55%;呼吸频率（F）为10～16次/min，其中辅助压力从低水平开始，逐渐凋节至患者最佳耐受水平。同时监测患者血气、血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、生命体征等指标，根据血气检测结果调整呼吸机参数。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同治疗方案疗效的比较 两组患者接受不同治疗2 d后，呼吸频率、心率及血气各项指标均有所改善;经分析后发现试验组各项观察指标改善幅度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1、2）。

2.2 转归 试验组5例患者因呼吸道感染重，呼吸道分泌物过多，生命体征不稳定，及时予以气管插管，插管率为10.4%（5/48），其中3例死于多器官功能衰竭，病死率为6.25%（3/48），在对照组中12例常规治疗无效，病情恶化，改用气管插管，插管率为40%（12/30），病死率为 27.6%（8/30），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组治疗后心率、呼吸频率及pH的比较（±s）

表1 两组治疗后心率、呼吸频率及pH的比较（±s）

心率（次/min）组别 例数 呼吸（次/min）pH治疗前 治疗后试验组 48 30.08 ±2.49 18.23 ±1.52 115.60 ±4.31 81.39 ±治疗前 治疗后 治疗前 治疗后3.53 7.22 ±0.24 7.39 ±0.03对照组 30 29.47 ±2.23 22.53 ±1.68 113.63 ±4.97 86.37 ±7.03 7.23 ±0.18 7.34 ±0.02 t 1.11 11.38 1.85 3.98 0.29 7.4 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组治疗后PaCO2、PaO2及SaO2的比较（±s）

表2 两组治疗后PaCO2、PaO2及SaO2的比较（±s）

组别 例数PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）SaO2（%）治疗前 治疗后试验组 48 73.44 ±3.64 46.56 ±3.09 51.86 ±2.72 76.33 ±2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后.41 76.79 ±5.09 95.91 ±2.19对照组 30 73.93 ±3.44 52.83 ±5.68 52.57 ±2.56 63.53 ±3.98 78.87 ±3.77 93.00 ±2.52 t 0.60 6.07 1.12 5.81 1.93 5.24 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组气管插管率及病死率的比较 （例）

2.3 不良反应 试验组在使用NIPPV治疗过程中有7例患者出现胃胀气14.6%（7/48），3例鼻梁皮肤受损4.2%（2/48），2 例出现误吸4.2%（2/48），1 例排痰障碍2.1%（1/48）。

3 讨论

COPD急性加重期由于支气管平滑肌痉挛、呼吸道黏液分泌增加、黏膜水肿等原因，使呼吸道阻力增高;外周小呼吸道提前闭陷使内源性呼气末正压升高，两者均使吸气功耗增加，容易产生呼吸肌疲劳［3］，出现PaO2进一步下降，PaCO2升高，致呼吸衰竭，甚至出现意识障碍。机械通气由于人工呼吸道的建立，增加了患者痛苦，易引起院内感染，并发症较多，病死率高，BiPAP无创呼吸机的应用减少了以上矛盾，避免了人工呼吸道的并发症［4，5］。

BiPAP呼吸机是目前临床上最常用的无创正压通气呼吸机，它以压力支持提供较高吸气正压，而当患者呼气时又自动调至较低呼气正压。高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素;低压就是呼气末正压，是影响氧合的重要因素。无创正压通气一方面通过IPAP克服呼吸道阻力;另一方面通过呼气压力拮抗内源性呼气末正压减少呼吸功耗，改善氧合，从而达到纠正缺氧及二氧化碳潴留，治疗 COPD 呼吸衰竭的目的［6，7］。有研究表明［8］，外加呼气末正压的水平大约为85%呼气末正压，可显著减少肺泡与呼吸道开口间的压力梯度而不增加过度通气，从而增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内 CO2有效排出，从而达到提高PaO2，降低PaCO2的目的。并克服了患者自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，降低患者呼吸做功和氧耗量，对患者疲乏呼吸肌的修复起到重要作用。同时也能起到机械性支气管扩张作用，从而改善肺泡通气和氧合，使CO2潴留减轻，酸碱失衡的内环境尽快恢复正常，减轻呼吸困难，使血流动力学趋于稳定。

本研究结果显示，试验组和对照组接收不同治疗方案2 d后，各项动脉血气分析指标均较治疗前明显改善。插管率及病死率也明显低于对照组，进一步证实BiPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效显著;说明使用无创呼吸机可明显改善病情，降低病死率及气管插管率，减少患者痛苦，减轻社会、患者和家属的经济负担，节约医疗资源。

在BiPAP呼吸机使用过程中，腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎、口咽干燥、排痰障碍等是面罩机械通气常见的并发症，大多数是可预防和治疗的，关键就是指导患者进行正确使用，达到人机配合，及时清除呼吸道分泌物，加强呼吸道湿化管理。如出现胃肠胀气，指导患者正确呼吸，减少吞咽动作的同时，适当应用胃肠动力药物，必要时置胃管排气;对于面部较瘦或颧骨突出的患者，面罩周围有空隙时，局部垫上纱布、棉球或贴上敷贴，以减少摩擦和损伤;对于已经破溃者可用红霉素眼膏涂抹，注意保持局部清洁，定时换药，防止面罩继发感染等。

［1］中华医学呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）:8-10.

［2］曹志新.无创机械通气技术［J］.中国临床医生，2006，34（2）:10.

［3］朱元珏，陈文彬.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:611.

［4］陈荣昌，张秀燕，何国清，等.改进的面罩对无创人工通气死腔效应的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（13）:734-735.

［5］李海峰.Bi PAP无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究［J］.中国现代医生，2010，4（35）:35.

［6］卢青，刘领，赵淑敏，等.无创正压通气治疗COPD并肺性脑病疗效观察［J］.临床肺科杂志，2008，13（6）:725-726.

［7］张云恒，李慧，杜正驰.无创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征临床分析［J］.中国医药导报，2010，21（31）:46-47.

［8］许玲华，李萍.无创机械通气治疗老年呼吸衰竭86例临床分析［J］.临床肺科杂志，2004，9（3）:260-261.