气管导管角度对颈椎制动患者视频喉镜气管插管应激反应的影响

毛慧敏，李国芳，苏江涛，邵 娴，周文静，刘淑香，张 瑾

(石家庄市第四医院，石家庄050011)

颈部外伤、头颈肿瘤、颈部强直性脊柱炎等头颈活动受限的患者行气管插管时移动颈椎可造成椎间盘神经及软组织的损害，麻醉插管时应减少颈椎移动。2009年1月～2010年6月，我们研究视频喉镜(GlideScope)插管时如何借助导管管芯角度引导，缩减插管时间，提高成功率，减少对患者应激反应的影响，以探讨插管中新方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择100例ASAⅠ～Ⅱ级无颈椎活动异常或困难气道拟择期手术患者，年龄18～50岁，排除长期服用影响血压、心率药物，术前通过测张口度、甲颏距、Mallampati气道分级等指标评估为困难气道的患者。随机分为两组，每组50例。G1组:气管导管弯成60°角(以距导管前端8cm弯角，以下均同)插管;G2组:气管导管弯成90°角插管。两组一般资料具有可比性。

1.2 插管方法 患者入室后，建立静脉输液通道，连接监护仪，连续监测血压、心率、心电图。取稳定5min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。麻醉诱导前，患者去枕平卧，用颈托固定患者头颈部呈功能位，限制头颈屈伸及向两侧移动。静脉注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导后行气管插管。插管均由一熟练掌握这两种气管插管技术的麻醉科医师完成。如果操作者将喉镜或气管导管拿出患者口腔记插管1次，试插3次或插管时间超过2min视为不成功，则放弃颈托保护，采取其他方式方法插管。插管完成后固定导管，行机械通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸入0.6%异氟醚维持麻醉。

1.3 监测方法 观察插管时间(喉镜进嘴至导管外接呼吸机PETCO2＞30 mmHg)、插管次数，记录麻醉诱导前(T0)及插管1min(T1)、3min(T2)、6min(T3)时血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)变化，经非输液侧前臂采静脉血4 ml，3 000 r/min离心5min，分离血浆，低温保存(4℃)，反相离子对色谱—电化学法测E和NE水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析。等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 插管情况 G1组和G2组插管时间分别为(53.5±13.1)和(45.0±8.6)s，P ＜0.05;一次插管成功率均为90%，P＞0.05;插管难易程度VAS评分分别为20.0±15.2和11.0±10.7，P＞0.05。

2.2 应激反应指标变化 见表1。由表1可见，两组麻醉诱导期间各时点E、NE比较均无统计学差异(P ＞0.05)。

表1 两组各时点应激反应指标变化比较(ng/L，±s)

表1 两组各时点应激反应指标变化比较(ng/L，±s)

组别 n E NE G1组50 T0 32.6±27.3 148.3±50.6 T1 33.7±28.5 157.4±47.5 T2 33.6±27.4 162.3±48.8 T3 32.3±24.7 153.7±46.2 G2组 50 T0 33.8±26.4 153.4±46.5 T1 54.1±24.7 195.6±58.8 T2 64.2±30.6 196.3±54.7 T348.5±25.8 166.4±52.1

3 讨论

气管插管引发的应激反应一直是麻醉学者希望避免的问题。有研究证实［1］，它主要是由于喉镜插管时对咽喉部、会厌、气管黏膜等处的机械性刺激后，引起交感—肾上腺髓质系统过度兴奋，导致E和NE大量释放，表现血压急速升高、心率增快及心律失常等。气管插管所致心血管应激反应虽短暂，但剧烈，特别是对危重患者，甚至有发生死亡的风险。本研究中佩戴颈托达到模拟颈椎制动的目的，通过配合使用不同气管导管角度，寻求有助于颈椎制动患者提高插管成功率、减少应激反应影响的最佳角度，希望由此指导临床操作。

本研究两组均未出现插管失败病例，一次插管成功率达90%。分析其原因考虑为GlideScope镜片特有的60°弯角，能很好的显露声门，降低对颈椎活动度的要求，改善喉部显露分级，降低插管难度［2，3］。从插管时间看，G2组插管时间明显短于G1组，考虑为颈椎的制动限制颈部后伸及颈外部按压，使声门位置相对增高，加上镜片弯曲角度较大，使显露良好的声门多高于导管尖端所能达到的位置，导管管芯虽塑成60°，但操作时往往不能使导管完全紧贴镜片，造成虽然声门暴露显像很好，但导管上置声门困难，而当管芯弯成90°时，导管上置声门较易。Jones等［4］在GlideScope研究中发现气管导管60°角插管所需颈外部按压多于90°角也证实这一点。

经口气管插管所致的心血管反应包括两个刺激成分，上提喉镜显露声门对口腔和咽喉组织的平滑肌张力感受器的刺激和插入气管导管对声带及气管壁压力感受器的刺激，通过舌咽神经和迷走神经传导兴奋交感内分泌系统，导致血浆E和NE水平升高，并随着气管插管操作时间延长加重心血管变化［5，6］。两组麻醉诱导期间各时点E和NE水平无统计学差异，考虑为气管插管时导管与气管纵轴容易形成一定角度，尤其在拔出管芯后向前推送导管时，导管前端上抵气管前壁，增加推送阻力，尤其是导管弯曲成90°角较60°更易对气管造成强烈刺激，加重迷走神经和心交感神经刺激，虽然前者插管时间缩短，但E和NE变化无差异。

总之，对于颈椎制动的患者，插管时使用Glide-Scope且将气管导管弯曲成90°是最佳的方式，但在插管时所致的应激反应方面优势不明显。

［1］李宁江，沈立红，袁春晖，等.不同麻醉诱导气管插管对危重病人心血管应激反应的影响［J］.广东医学，2010，31(1):98-100.

［2］Hirabayashi Y，Hakozaki T，Fujisawa K.Use of a new video-laryngoscope(GlideScope)in patients with a difficult airway［J］.Masui，2007，56(7):854-857.

［3］Turkstra TP，Craen RA，Pelz DM，et al.Cervical spine motion:a fluoroscopic comparison during intubation with lighted stylet，Glide-Scope，and Macintosh laryngoscope［J］.Anesth Analg，2005，101(3):910-915.

［4］Jones PM，Turkstra TP，Armstrong KP，et al.Effect of stylet angulation and endotracheal tube camber on time to intubation with the GlideScope［J］.Can J Anaesth，2007，54(1):21-27.

［5］薛富善.现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术［J］.郑州:郑州大学出版社，2002:1020-1030.

［6］Shribman AJ，Smith G，Achola KJ.Cardivascular and catecholamine responses to laryngscopy with and without tracheal intubation［J］.Br J Anaesth，1987，59(3):295-299.