急性高容量血液稀释结合控制性降压在食管肿瘤手术的应用

史文生

(南阳医学高等专科学校第二附属医院，河南南阳473061)

急性高容量血液稀释(AHH)在临床麻醉中应用逐渐增多，具有血液保护和使麻醉期间血流动力学更加稳定的作用。但实施AHH时，血容量急剧增加所导致的容量负荷过重，可能有潜在诱发肺水肿和心力衰竭的危险，特别是应用于胸部已有病变的患者仍存在顾虑。本研究用6%羟乙基淀粉15 ml/kg实施容量治疗，通过对食管肿瘤手术患者输液前后、麻醉期间部分血流动力学指标的变化及凝血功能的变化进行观察和分析，探讨临床使用安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 食管肿瘤患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，男23例、女17例，年龄43～68岁，体质量52～78 kg。随机分为观察组和对照组，每组20例。患者术前心肺功能检查均无明显异常，红细胞压积(Hct)高于35%，血红蛋白(Hb)不低于120 g/L，无低蛋白血症，肝肾功能、凝血功能均在正常范围内。

1.2 麻醉方法 2组患者麻醉前给予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后局麻下行桡动脉穿刺置管测压并开放上肢静脉，以咪唑安定0.15mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼4 μg/kg快诱导气管内插管，机械通气，诱导插管后行右颈内静脉穿刺置管测CVP和补液。术中持续注入丙泊酚0.1mg/(kg·min)，间断追加维库溴铵和芬太尼。2组患者术中和术后有输血指征(Hct＜21%、Hb＜70 g/L)时，输红细胞悬液。

1.3 血液稀释 观察组切皮前30min内静脉快速输注6%羟乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg，使血容量增加约20%，术中丢失的血液亦以等量羟乙基淀粉130/0.4补充，尿量与创面蒸发的液体［6～8 ml/(kg·h)］均用等量的复方乳酸钠补充，保持血容量基本呈术前的超容状态，同时给予硝酸甘油(SNG)0.5～1 μg/(kg·min)泵注行控制性降压，维持血压在基础值±20%的波动范围，术毕适当利尿。对照组按常规给予复方乳酸钠补充维持。

1.4 监测指标 术中连续监测 ECG、MAP、HR、CVP、SpO2;分别于稀释前、稀释后、术毕测血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间(APTT);称重法测定纱布中的血量。记录术中总出血量、术中及术后24 h内的输血量;记录术中输液量。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计分析，所得结果以±s表示，组内比较用方差分析，组间比较用t检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料 观察组和对照组患者的年龄、体质量、麻醉方法及手术时间差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

2.2 Hct变化 见表1。

表1 2组不同时点Hct变化比较(%，±s)

表1 2组不同时点Hct变化比较(%，±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 n 稀释前 稀释后 术后观察组 20 38.9±4.2 27.3±4.6△ 28.2±6.2*对照组20 39.2±5.4 37.4±5.8 32.5±6.5

2.3 血流动力学及凝血指标变化 见表2。观察组和对照组各时点MAP、HR均无明显变化，组间比较亦无差异(P＞0.05)。观察组稀释后及术毕CVP均高于麻醉前，亦高于对照组(P＜0.05)，但仍在正常范围内。观察组稀释后及术毕Plt明显减少、PT明显延长，但指标在正常范围，APTT各时点及组间无统计学差异(P＞0.05)。

表2 2组不同时点血流动力学及凝血指标比较(±s)

表2 2组不同时点血流动力学及凝血指标比较(±s)

注:与稀释前比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别MAP(mmHg)CVP(cmH2O)HR(次/min)Plt(109/L)PT(s)APTT(s)观察组稀释前 87±9 8±3 75±8 197±72 12.1±1.3 38.6±5.6稀释后 89±14 10±3△ 77±10 155±53* 13.9±1.4△ 39.2±4.7术后 90±10 10±3* 77±11 154±53* 14.2±1.6△ 38.4±5.6 F值 0.64 5.19 0.28 3.35 12.46 0.12 P值 0.532 8 0.008 5 0.756 3 0.042 3 0.000 0 0.884 8对照组稀释前 88±10 9±2 74±8 190±76 12.1±1.2 39.8±4.5稀释后 84±13 8±3 79±8 189±50 12.3±1.0 39.1±3.8术后 83±11 8±3 81±10 187±48 12.6±1.2 39.6±4.1 F值 1.08 0.91 1.84 0.01 0.98 0.15 P值0.347 5 0.408 7 0.167 8 0.986 9 0.381 8 0.859 8

2.4 出血量、输液量及输血量 观察组及对照组术中出血量分别为(778±154)、(719±167)ml，P ＞0.05;术中输液量分别为(2 400±350)、(2 500±400)ml，P＞0.05;术中及术后24 h输血总量，对照组(n=12)为(450±110)ml，观察组(n=4)为(250±120)ml，P ＜0.01。

3 讨论

麻醉前禁水会导致循环血容量大约10%的丢失［1］，加上手术创伤和疼痛的应激反应等因素可使术后血浆黏度升高，全血黏度增加［2］，尤其是肿瘤患者。AHH使患者Hb、Hct在允许范围内的稀释降低，可使血液黏滞度下降，心排量增加，末梢阻力下降，动脉血氧含量降低，从而使组织营养血流的分布更趋于均匀，有利于组织完成正常氧合，且可减少术后高黏状态下下肢静脉血栓的发生率［3］。全血黏度高度切变率降低，可使红细胞能在正常压力下通过较高阻力的血管床;全血黏度中度切变率降低，红细胞聚集指数下降可有效防止血液滞留，并可改善微循环障碍，保证组织血供，防治组织发生缺血缺氧性损害［4］。

为避免AHH对心肺功能产生的不良影响，在密切监测循环指标的同时，给予SNG控制性降压，缓解回心血量的急剧增加;扩张心脏冠脉血管，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血供氧，有利于保护心脏泵功能的正常。血液稀释Hct在25%以上是安全的［5］，只要患者心功能良好，即使 Hct降至21%～24%也可耐受，组织器官氧供仍保持正常;心功能不全患者的Hct降至30%也可耐受。考虑开胸手术期间患者因体位和手术操作时的挤压作用导致肺通气血流比例变化影响肺通气和气体交换功能，本研究采用Hct高于25%的稀释指标，该组患者未出现不良结果。

本研究结果表明，2组各时点间及组间MAP、HR比较无统计学差异;对照组CVP比观察组低，可能是由于羟乙基淀粉比复方乳酸钠扩容效果持久，受利尿药的影响比复方乳酸钠小;观察组稀释后Plt、PT明显降低，但指标在正常范围，术中分离与胸膜腔粘连的组织时，未见胸腔创面异常渗血，术中出血量2组无差异，说明对围术期的凝血功能没有影响。同时，6%羟乙基淀粉130/0.4为高效能的扩容药，扩容效果持久、稳定，它还具有堵塞和防止毛细血管渗漏的独特药理作用，在毛细血管通透性增加的情况下，可减少白蛋白的渗漏，减轻组织水肿［6］，对食管肿瘤手术时肺组织的保护更为有利。

综上所述，羟乙基淀粉130/0.4用于AHH结合控制性降压，对食管肿瘤手术时的血液保护是安全可行的，不仅减少失血和异体血输入，而且维持血流动力学平稳和重要器官组织血供，但Hct低于25%的该类手术高容量血液稀释还有待进一步的研究。

［1］宁雪.麻醉前生理性血液浓缩状态评估［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(6):371.

［2］Davis FM，McDermott E，Hickton C，et al.Influence of spinal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty［J］.Br J Anaesth，1987，59(8):561-571.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005:1737.

［4］Messmer K，Kreimeier U，Intagliera M.Present state of intentional hemodilution ［J］.Eur Surg Res，1996，18(4):254-263.

［5］刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等.急性超容性血液稀释应用于围术期节约用血的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2002，22(2):71-74.

［6］仓静，马琦，薛张纲，等.血液稀释结合控制性降压对肺血管外肺水的影响［J］.复旦学报(医学报)，2003，30(4):388-390.