我院900例门诊患者合理用药国际指标调研及分析

麻琳瑜

（云南省第二人民医院药剂科，昆明市 650021）

合理用药一直是医药卫生行业所密切关注的话题。近年来，随着医药卫生事业的发展，合理用药的重视程度也越来越高。合理用药的现代含义包括用药的安全、有效、经济等方面，它主要用以评价防病治病的效果。同时，合理用药也包括社会、经济等方面，以求获得最大的社会和经济效益[1]。国家食品药品监督管理局（SFDA）公布的我国药品不良反应（ADR）监测情况显示：1998年，国家ADR监测中心收到的ADR报告只有500例；2006年达369000例；2007年达547000例；2008年不良反应（事件）报告为165028例，其中新的严重ADR报告11179例，占总体报告数量的13.5%。不难看出，关于ADR监测的报告数量在逐年的提高，同时也反应出社会对ADR的重视程度也在逐渐上升。美国一项针对1081所医院43万例不合理（错误）用药的调查结果表明[2]，每年平均有5.22%的患者接受了不合理用药而造成不良恶果，这充分说明了医院合理用药的重要性。随着医疗体制改革的进一步推行和实施，1993年，由世界卫生组织/基本药物行动计划/合理用药国际网络（WHO/DAP/NRUD）共同制定并公布了《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》（医疗机构如何进行用药调查）[3]。2007年5月1日，由卫生部发布的新修订的2007年《处方管理办法》正式实施，共分8章63条，通用名开处方、处方点评制度、设立基本用药供应目录和药品处方集等新政策是卫生部对于当前药政管理领域出现的新问题的有力举措，为处方管理的科学化、制度化提供了强有力的保证。我院为一所综合性医院，每年门诊量达几十万人次，现参照《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》的调研方法及我国的《处方管理办法》，对我院门诊片区的患者处方指标和患者关怀指标进行现场调研，以了解我院门诊患者合理用药现况及其与国内、外已有调研指标间的差距，旨在促进医院合理用药水平，使患者安全、有效、经济、合理地用药，并为制定合理用药的干预措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查问卷的设计

依据《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》及我国的《处方管理办法》设计调查问卷，内容包括两部分：（1）处方指标：药品种数、通用名药品种数、使用抗生素种数、使用注射剂种数、基本药物种数、处方药物种数；（2）患者关怀指标：就诊时间、按处方实际调配药物种数、标示完整的药物种数、患者是否了解正确用药的方法、就诊药费、患者是否知道阅读药品说明书。

1.2 调查对象及方法

随机调查我院2009年12月900位门诊患者的用药情况，按照调查问卷内容采取直接面对面的现场调查，并将调查结果填写在设计好的调查表上。调查对象分为老（＞50岁）、中（36～50岁）、青（20～35岁）年龄层各300例。

1.3 统计学方法

将完整的调查内容输入Microsoft Excel电子表格进行相关的统计学分析。

统计内容包括：每次就诊平均用药品种数（处方用药总品种数/处方总张数）；就诊应用抗菌药物百分率（应用抗菌药物的病例数/处方总张数×100%）；就诊应用注射剂的百分率（应用注射剂的病例数/处方总张数×100%）；基本药物占处方用药的百分率（处方中基本药物品种数/处方用药总品种数×100%）；平均就诊时间（患者就诊时间的总和/总的患者人数，min）；实际调配药物的百分率（实际调配给患者的药品品种数之和/处方药物种数之和×100%）；药品标示完整的百分率（每位患者得到的标示完整的药品数/调配药品总数×100%）；患者对正确剂量了解的百分率（能够正确说出其全部药品剂量的患者数/总的患者人数×100%）；患者是否知道阅读说明书（能够知道阅读药品说明书的患者数/总的患者人数×100%）。

2 结果

处方指标和患者关怀指标的调查结果分别见表1、表2。

表1 各年龄层患者处方综合指标相关统计结果Tab 1 Comprehensive indicator of prescriptions for patients in several age groups

表2 各年龄层患者关怀指标相关统计结果Tab 2 Patients care indicators of several age groups

3 讨论

3.1 处方指标

3.1.1 平均用药品种数 2004年，我国实施《处方管理办法（试行）》后，规定每张处方不得超过5种药品，超过5种药品以上的处方为大处方。随着用药品种数的增加，其ADR也会增加，尤其是抗生素的应用要特别注意[4]。5种以内药品共用，临床ADR一般在5.2%左右；5种以上共用，发生率会增至7.4%；用药品种数超过10个，则往往会增高至24%。此次调研结果显示，随着年龄的增长，用药的种数也在不断的增加。这是由于随着年龄的增长，人体患各种疾病的几率也在增加，所需药品也较多。但是随着药品品种的增多，其ADR发生率也增加。因此，应尽可能减少联合用药品种数，以减少ADR的发生率。

3.1.2 抗生素使用率 为推进合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局等部门在2004年联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是我国目前抗菌药物用药的指南性文件。WHO将抗菌药物的恰当应用定义为“抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将ADR和耐药性的发生降低到最低限度”。2002年在美国卫生保健流行病学会（SHEA）和美国感染病学会（ID-SA）联合颁布的预防细菌耐药性指南中对抗菌药物恰当使用进行了定义：“抗菌药物的恰当使用包括最佳选择、剂量和疗程，而且尚需控制抗菌药物的使用，以预防或者延缓细菌耐药性的产生”[7]。合理使用抗菌药物占有重要地位，不仅有利于医院感染的控制，而且能限制细菌耐药性的发展。

抗生素的滥用是发展中国家一直存在的严重问题，其整体使用情况可以较明显的体现一个医院的合理用药水平。欧美发达国家门诊抗生素的使用率占所有药品的10%左右[4]，在已有调查的发展中国家达27%～63%[3]，而WHO制定的标准为抗生素平均使用率为20.0%～26.8%[6]。本次调研结果显示，我院中年患者的抗生素使用率最高，甚至超过了WHO制定的标准，其原因可能是由于抗生素的滥用使耐药菌株不断增加，因此必须使用更多的抗生素才能见效。这也是由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果。

3.1.3 注射剂使用率 大量的非必要注射增加了不安全注射的可能性，造成了很多医源性感染和血源性疾病的传播。注射剂的频繁使用不仅导致医疗资源浪费，增加费用，而且使患者增加了某些不必要的风险。同时注射剂的ADR多，注射要用注射针穿刺皮肤，将药液注入体内，由于吸收过程短或根本没有吸收过程，一旦发生ADR，其严重程度往往比口服药物或其他剂型要大。根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射使用率应为13.4%～24.1%[8]，发达国家如瑞士门诊患者几乎不使用注射剂[9]。调查结果显示，我院的注射剂使用率仅低于发展中国家而远高于发达国家。因此，在用药过程中还应尽量减少注射剂的使用，同时应注意以下几点：1）注射剂属处方药。患者使用注射剂，须持有医师处方；2）凡是口服可以有效的就不需注射，能够肌内注射的就不应静脉注射。

3.1.4 基本药物使用率 基本药物是指那些满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。《处方管理办法》对开具处方的各个环节作了严格要求。为避免处方错误，医师更多地开具常用药，而常用药绝大多数为“医保”药。基本药物是从我国目前临床应用的各类药物中经过科学评价而遴选出来的，其特点是疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等[10]。调研结果显示，我院基本药物的使用率较为理想。

3.1.5 药品通用名使用率 药品名称不统一不仅给医疗工作带来困扰，而且不能保证患者的用药安全，增加不合理用药的可能性。为避免药品的重复使用，以减少处方错误，WHO要求大力推广药品通用名的使用。《处方管理办法》要求除特殊情况外，开具处方应用通用名称或专利名称。使用通用名开处方，可减少患者由于商品名不同带来的重复用药，另外，也便于多年以后用药查询和有利于学术交流。

3.2 患者关怀指标

3.2.1 平均就诊药费 就诊药费直接关系到患者是否都能看的起病。调查结果显示，我院的平均就诊药费较高。2009年“新医改”方案中指出：建立健全药品供应保障体系。建立国家基本药物制度，基本药物的生产供应体系。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。这些举措，将会大大解决老百姓看病贵的问题。

3.2.2 平均诊断时间 医患接触时间长，可仔细深入了解和交流，使诊断和用药更确切、实际，能减少不必要的错误，这是对患者负责的态度。我院就诊时间相对发展中国家而言较长，但是跟发达国家比较还存在一定差距，这可能跟我院较大的就诊量有关系，再就是与服务意识有关。3.2.3 实际调配药物的百分率 实际调配药物的百分率直接反应了医院药品品种是否齐全，是否能够满足广大患者的需要。根据调查结果显示，我院药品品种齐全，能够满足患者的需求。

3.2.4 药品标识完整的百分率 药品的标识是保证安全用药的重要途径。但是调查结果显示，我院药品的标识完整率很低，其主要原因可能是：1）注射剂因医师已写有治疗单，所以药房未再写药品标识；2）对于高血压、糖尿病等患者，因患者长期服药，都知道所用药品的用法用量，所以此类患者所开药品也未贴药品标识；3）外用制剂，药师发药时会向患者交待清楚用法用量，所以也未贴药品标识；4）医院自制制剂标签上药品的用法用量已写清楚，药师发药时也会将用法用量向患者交待清楚，所以也未再贴药品标识。

3.2.5 患者了解正确用药方法的百分率 正确的使用药物不仅可以保证疗效，同时还可以避免一些毒副作用。我院在这方面采取了多方面的措施，在给药时药师向患者交待以下几点[11]：1）药物的服用时间及次数；2）用药方法、服用方法；3）药品价格、“医保”范围；4）用药与饮食；5）老年人与儿童用药；6）妊娠及哺乳期妇女的用药；7）药物的联合应用；8）药品的贮存与保管等，以尽量使患者了解正确用药，以期提高疗效，减少毒、副反应发生。

3.2.6 患者知道阅读药品说明书的百分率 近年来，医药科技的迅速发展，新药不断出现，现有的药物学和药理学资料的更新，跟不上新药的问世速度，因此药品说明书成为了医师和患者安全有效用药的最基本、最重要的科学信息源。通过此次调查显示，大部分人群会阅读药品说明书，但是仍然有部分人群不知道阅读说明书，其中尤其以老年人群居多。同时，由于老年人群治疗时应用药物的品种也比较多，大部分老年患者同时用药4～6种，因此其ADR发生率也较高，且其发生率与用药品种数成正相关。因此，老年人如何合理、安全、有效、经济地用药是药剂人员应重点关注的问题。

[1]崔瑞芳，李捷伟.药物利用研究与合理用药[J].解放军医院管理杂志，2004，11（2）：148.

[2]Bond CA.Clinical phar macy services，hospital pharmacy staffing，and medication errors in the united states hospitals[J].Phormacotherapy，2002，22（2）：134.

[3]WHO/DAP/NRUD.How to Investigate in Health Facilities[M].Geneva，1993：74.

[4]Tomson G.Pilot study of drug use indicators in sweden[J].Inrud News，1992，3（1）：3.

[5]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用[J].中国实用外科杂志，1998，18（10）：582.

[6]李 洋，颜 虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12（1）：79.

[7]唐镜波，陈香谱，谭 军，等.合理用药调研的国际指标[J].中国药房，1995，6（4）：51.

[10]王 青，兰 奋，李少丽.基本药物的概念及其推广[J].中国药房，2000，11（3）：102.

[11]徐 雯.开展药学咨询服务[J].海峡药学，2006，18（4）：263.