系统性红斑狼疮合并皮肤淋巴管型孢子丝菌病1例

钟良瑞，李国艳，张荣鑫，孙 令，涂彩霞

临床资料

患者，女，20岁。主因面部水肿性红斑6余年，左手及左前臂结节1余月，于2007年11月来我科就诊。患者6年前无明显诱因面部出现水肿性红斑，伴发热、乏力、多关节间歇性疼痛和雷诺氏征阳性，于2002年8月在当地医院风湿科诊断为“系统性红斑狼疮”，并收入院治疗，给予泼尼松40mg/d口服，1个月后好转出院，院外泼尼松自行逐渐减量。2005年自行停用泼尼松后，突发抽搐，再次收入院治疗，行腰穿发现颅内压及蛋白含量高，诊断为“系统性红斑狼疮合并狼疮脑病”，予以甲泼尼龙500mg/d冲击3天后，改成泼尼松60mg/d口服，并予环磷酰胺1.0静点，半月后病情控制出院，院外长期风湿科门诊随诊，泼尼松逐渐减量为至20mg/d口服及环磷酰胺0.6g每月冲击一次治疗。患者2月前左食指不慎被菜根划伤，数周后左食指出现黄豆大红色丘疹，伴轻微疼痛。随后自手指向手臂陆续出现10余个暗红色结节，黄豆至钱币大小，呈线状排列，部分破溃、溢脓和结痂，疼痛加重，为明确诊断和治疗来我科就诊。既往无糖尿病、高血压、肝炎、结核等慢性病史，否认家族遗传病史。体格检查：一般情况良好，系统检查未见明显异常。皮肤科情况 ：满月脸，面部轻度蝶形水肿性淡粉色斑疹（图1a），双手雷诺氏征阳性，左手食指指腹、左手背、上肢伸侧10余个黄豆至钱币大暗红色结节，呈线状排列，部分破溃、溢脓和结痂，浅表淋巴结未及肿大（图1b，1c）。实验室检查 ：白细胞11.4×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性粒细胞75%，淋巴细胞11.9%，单核细胞12.1%，嗜酸性细胞0.4%。肝生化、尿常规、肾功和血糖未见异常。免疫学检查 ：C-反应蛋白11.46ug/ml（0～10ug/ml），抗核抗体（+）1:40，双链DNA 131.8 IU/ml（0～100IU/ml），免疫球蛋白、血沉、补体C3、C4均在正常值范围。胸片、心电图、腹部彩超未见异常。左前臂伸侧皮损破溃处分泌物真菌培养：沙氏培养基，27℃恒温培养，2周后有皱褶的灰褐色菌落生成，镜下见细长分隔菌丝，顶端成群梨形小分生孢子，排列成梅花状。鉴定为申克孢子丝菌。上臂皮损组织病理检查：棘层增生，轻度假上皮瘤样增生，真皮浅层水肿，真皮内弥漫性灶性及以淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，可见灶性浆细胞及上皮样细胞；PAS染色可见卵圆形孢子（图2）。诊断：系统性红斑狼疮合并皮肤淋巴管型孢子丝菌病。治疗：继续泼尼松片20mg/d口服，环磷酰胺0.6g每月冲击一次，并予10%碘化钾溶液30ml/d分3次口服、伊曲康唑胶囊200mg/d口服，皮损破溃处外用金霉素、莫匹罗星软膏。4周后病情开始好转，部分破溃开始愈合，皮损缩小。12周皮疹明显好转，伊曲康唑胶囊减量至100mg/d口服，共治疗5个月后皮损基本愈合，遗留萎缩性瘢痕及色素沉着（图3）。

图1 系统性红斑狼疮合并皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者皮损

图2 系统性红斑狼疮合并皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者上臂皮损组织病理

图3 系统性红斑狼疮合并皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者治疗5个月后

讨论

孢子丝菌病是常见的深部真菌病之一，由申克氏孢子丝菌引起皮肤、皮下组织、粘膜和局部淋巴系统的慢性感染。皮肤型孢子丝菌病以暴露部位特别是手足及面部多见，本例患者发病前有手指的外伤史。

系统性红斑狼疮患者因免疫功能低下，再加上皮质类固醇激素和免疫抑制剂的应用，更降低了患者的细胞免疫功能，使机体抗感染能力下降，易于并发真菌等感染性疾病。有报道约18.5%的患者为真菌感染[1]。皮质类固醇激素可抑制白细胞进入炎性渗出液，使感染不易控制，导致病情严重[2]，且治疗起效慢，疗程长。

碘化钾溶液是治疗孢子丝菌病的首选药物，美国的孢子丝菌病治疗指南推荐伊曲康唑治疗皮肤型孢子丝菌病[3]，一般用量200mg/d，疗程3～6月。有报道特比萘芬对孢子丝菌病也有较好的治疗效果[4]。

本例患者6年前患系统性红斑狼疮，长期应用激素、免疫抑制剂治疗，发病前有外伤史，2个月内出现10余个皮肤结节且炎症反应明显，大部分皮损出现化脓感染，病情较重，进展迅速。采用碘化钾和伊曲康唑治疗4周后开始好转，共治疗5个月，皮损基本愈合，随诊中多次复查肝肾功未见明显异常。患者应用碘化钾和伊曲康唑治疗时，未减少或停用皮质类固醇激素和免疫抑制剂，获得良好效果且未见严重不良反应。

[1]李志军, 王翠兰, 范晓云, 等. 系统性红斑狼疮并发细菌及真菌感染的临床研究 [J]. 中华风湿病学杂志, 2000, 4(3):165-168.

[2]孙乐栋, 周再高, 曾抗,等. 系统性红斑狼疮并发真菌医院内感染的调查研究 [J]. 临床皮肤科杂志, 2003, 32(3):146-147.

[3]Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the infectious diseases society of America [J]. Clin Infect Dis, 2007,45(10):1255-1265.

[4]Francesconi G, Francesconi do Valle AC, Passos SL，et al.Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis [J].Mycopathologia, 2011, 171(5):349-354.