结节病1例

张 升，朱 威

临床资料

患者，女，45岁。主因皮下结节伴咳嗽2个月于2010年10月11日就诊。2个月前突然发现左耳后及双下肢小腿散在数个皮下结节，无压痛，同时无明显诱因出现咳嗽，夜间尤剧烈，无发热、流涕等症状。既往史：否认糖尿病、高血压病史；否认结核、肝炎等传染病史和化学物质接触史；否认家族遗传病史及药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温正常，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，心界叩之不大；肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛；四肢关节轻度肿胀，活动轻微不适。皮肤科情况：左耳后可见一突出皮肤的黄豆大小结节（图1），皮色，表面光滑，无破溃，质硬、活动度差；双下肢小腿伸侧皮下可触及数个米粒大小、质地稍硬的结节，活动度好，皮肤表面无糜烂、溃疡，无压痛。实验室检查：Hb 99g/L（110～150g/L），PLT 398×109/L（100～ 300×109/L），肝肾功能基本正常，癌抗原 CA125 41.66U/ml（0.1～ 35U/ml），CA15-3 29.35U/ml（0 ～ 28U/ml），ACE 98U/L（20 ～ 68U/L），抗核抗体（－），抗Sm抗体（－），抗SS-A（－），抗SS-B（－），抗dsDNA（－）。右下肢皮损病理结果：真皮深层及皮下见大量上皮样细胞结节形成（图2a，2b），周围淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，纤维组织增生，未见明确凝固性坏死，抗酸染色（－）、六胺银染色（－）；符合结节病诊断。胸部X线片：双肺纹理稍强，肺门影明显增大（图3），肺内未见明显病灶，心膈未见明显异常。胸部CT平扫：双侧胸廓对称，肺纹理增强；右肺上叶前段、中叶内侧段、下叶及左肺上叶前段、下叶前基底段可见多个小结节影，边界清，与肺纹理关系密切，两侧肺门区及纵膈内可见增大的淋巴结影（图4）。诊断：结节病。治疗：给予患者强的松片口服40mg/d，阿法骨化醇胶囊口服0.5μg/d，碳酸钙750mg 口服2次/d，治疗一周后耳后及双下肢皮下结节缩小，咳嗽症状较前缓解。出院后门诊治疗，目前仍在随访中。

图1 结节病患者皮损

图2 结节病患者皮损组织病理

讨论

结节病由Hutchinson于1869年首先描述，随后有冻疮样狼疮、良性淋巴肉芽肿病等同义名。本病是一种系统性无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病，可侵犯全身多个器官，其中以肺、淋巴结、皮肤、眼、肝脾、骨骼和神经系统多见。结节病的非特异性肺外表现使得其容易被误诊[1]。结节病在我国平均发病年龄为38.5岁，30～49岁之间者占55.6%，男女发病率之比为5:7[2]。

本病病因尚未明了，主要有几种学说，如感染与化学因素、遗传因素、免疫异常等。临床表现呈多样性，组织学上易与结核病相混淆，诊断上容易发生误诊和漏诊。我国结节病学组1993年制定了结节病诊断方案第三次修订稿[3]，内容如下：①胸片显示双侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大；②组织活检符合结节病；③Kveim氏试验阳性反应；④血清血管紧张素转换酶（SACE）活性升高；⑤5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应；⑥高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高。具有①、②或①、③条者可确诊；④、⑤、⑥为重要参考指标。分型标准为0期：无异常X线所见；Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，而肺部无异常；ⅡA期：肺部弥漫性病变，同时伴有肺门淋巴结肿大；ⅡB期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺部纤维化。我们报道的该例患者符合①、②条诊断内容及ⅡA期分型。

结节病的治疗在国际上意见有分歧，但目前认为糖皮质激素为本病的首选药物。由于大部分病人无自觉症状，所以，使用激素治疗时应慎重，症状不明显的胸内Ⅰ期结节病可暂不给予激素，但应追踪观察；症状明显的胸内Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结节病或伴有胸外结节病累及重要器官为激素治疗的适应症。有学者认为泼尼松起始剂量可考虑为30mg～60mg/d，待症状控制后逐渐递减至5～10mg/d或更少，一般需要服药半年左右[4]。近年来国外学者将大脑松果体分泌的褪黑激素用于治疗慢性结节病患者亦有明显效果[5]。Gary等[6]报道甲氨蝶呤治疗4例慢性结节病患者其中3例皮损完全缓解。

[1]王春雷, 康健, 李振华. 结节病39例误诊分析 [J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(5):390-391.

[2]徐作军. 结节病 [J]. 实用诊断与治疗杂志, 2006, 20(3):161-164.

[3]赵辩. 临床皮肤病学 [M]. 3版. 南京:江苏科学技术出版社,2001:916-924.

[4]王侠生, 廖康煌. 杨国亮皮肤病学 [M]. 上海:科学技术文献出版社, 2005:1073-1075.

[5]Pignone AM, Rosso AD, Fiori G, et al. Melatonin is a safe and effective treatment for chronic pulmonary and extrapulmonary sarcoidosis [J]. J Pineal Res, 2006, 41(2):95-100.

[6]Gary A, Modeste AB, Richard C, et al. Methotrexate for the treatment of patients with chronic cutaneous sarcoidosis:4 cases[J]. Ann Dermatol Venereol, 2005, 132 (8-9 Pt 1):659-662.