结节性硬化症并发多器官损害2例及相关文献复习

朱宗明张宗军陈宏伟吴力源汤群锋

结节性硬化症 (tuberous sclerosis Comp lex,TSC)又称Bourneville综合征,其临床特征是累及全身多器官包括皮肤、脑和内脏的错构瘤样发育异常[1]。智力低下、癫和面部血管纤维瘤为本病主要临床表现。TSC合并肾血管平滑肌脂肪瘤国内外报道很多,但多器官同时受累报道较少。现报告2例TSC伴多器官同时受累。

【临床资料】病例 1:男,17岁,智力低下,反复发热20余天,一般为低热。时常有右侧腰部酸胀,酸胀感不剧,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无恶心、呕吐;否认癫发作史。体格检查:发育正常,面部多发红色斑点(图1A),背部可见皮肤色素脱失斑,右足趾甲周血管纤维瘤(图1B)。既往体健,否认肝炎、肺结核等病史。否认家族中有遗传病、传染病、特殊病史。实验室检查:白细胞:(9.1～13.0)×109/L,中性粒细胞:(6.48～11.7)×109/L,淋巴细胞:15.1%～15.5%,血小板(448.0～483.0)×109/L,凝血酶原时间22.40s。外院腹部CT提示右肾血管平滑肌脂肪瘤伴出血。

B超提示肝内增强结节,右肾区巨大高回声团块(图1C)。

CT表现:双侧脑室体部、前角室管膜下多发结节状状钙化影,侧脑室孟氏孔区见稍高密度占位影,大小为1.3cm×1.4cm,边缘清楚(图1D)。两肺多发散在软组织和毛玻璃片样小结节影,偶见小圆形含气腔影(图1E)。两肾多发混杂密度占位影,以右肾巨块状占位显著,大小为15.4cm×13.0cm,边缘见片状高密度区,强化扫描后动脉期部分实性部分强化明显,脂肪密度不强化,门脉期及静脉期肿块内见多发扭曲粗大强化血管影,邻近肝脏及右肾受压并推移。肝脏内见多发小结节状低密度不强化影(图1F-I)。胸腰椎骨窗CT:胸腰骶椎椎体及其附件、骨盆等见多发性骨质硬化,大部呈“象牙状”改变,骨皮质完整。SPECT显示上述骨质核素浓聚(图1J)。

患者行右肾肿块部分切除术,病理诊断:右肾肿块,符合上皮样血管平滑肌瘤脂肪瘤。

病例2:女,29岁,体检发现腹部肿块2年余。智力低下,无癫发作史。2年前B超发现腹腔巨大占位,当时无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无气急、胸闷。体格检查:发育正常,面部多发小皮脂腺瘤,腰部可见皮肤色素脱失斑。实验室检查正常。

CT表现:双侧脑室体部、前角室管膜下多发点片状钙化影;两肺多发小类圆形薄壁含气腔影;肝脏多发小结节状低密度影,双肾多发巨大血管平滑肌脂肪瘤。

【讨论】TSC是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征,受影响的基因为TSC l和TSC 2基因[2,3]。文献报道[4]发病率约占1/9000～1/6000。多器官系统可见错构瘤或结节,以皮肤、中枢神经系统受累为主,也可有肾脏、视网膜、心脏、脾脏、肺、胃肠及骨骼等全身多个器官系统受累。

图 2 病例 2。A.双侧脑室室管膜下多发钙化结节影。B.两肺弥漫性类圆形含气腔影。C.双肾多发AM L。

头颅CT是TSC患者检查的首选,MRI对室管膜下钙化不敏感。中枢神经系统是最常受累的部位,影像学表现有其特征性,CT表现为脑室管膜下多发钙化结节影,结节直径通常为1～12mm,好发于侧脑室体部外侧壁、侧脑室前角的前部、孟氏孔附近、尾状核头部及侧脑室颞角等处。少数可发生皮质及皮质下结节,脑白质区异常信号影。约6.1%～18.5%的TSC合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤,多位于孟氏孔区[5]。部分患者还可表现为皮层及皮层下多发结节,可伴钙化;脑白质信号异常等。本研究2例患者侧脑室均见多发钙化影,直径小于1cm,1例合并星形细胞瘤,与文献报道相近。2例患者皮层及皮层下未见结节。

TSC肺部CT表现为肺淋巴管平滑肌瘤病,以女性多见,发生率约为34%[6],以生殖期女性最为多见,可能与雌激素有关[7]。HRCT表现为两肺弥漫散在分布小类圆形薄壁含气腔影,有时还可同时伴有多发毛玻璃片样小结节影。本研究1例女性为生殖期女性,肺内表现与文献报道一致;男性患者肺内表现以多发软组织结节和毛玻璃片样结节。

肾脏并发症是TSC相关死亡的最常见原因[8],肾脏TSC并发症包括血管平滑肌脂肪瘤、囊肿、纤维腺瘤和其他错构瘤等[9]。TSC合并的肾血管平滑肌脂肪瘤一般体积较大,数目较多,根据病灶合并脂肪的多少及其内扭曲增粗的血管多少,CT表现及病灶强化不相一致。TSC相关的肺淋巴管平滑肌病患者合并AM L的发生率高达93%,常双肾多发,并合并出血[10,11]。肾脏AM L合并出血临床治疗方案有外科手术和选择性动脉栓塞治疗。Yoshiaki等[12]报道一例TSC患者右肾AM L行右肾切除后11年后,左肾AM L合并动脉瘤样出血,出血量大,进行选择性动脉栓塞治疗后,破裂的血管被有效栓塞。本研究2例患者双肾多发血管平滑肌脂肪瘤,最大者直径均超过15cm,一例较大者合并出血,行手术后切除部分合并出血的肿瘤,患者症状明显缓解。2%～3%的TSC患者可合并肾细胞癌,儿童期即可发现,多数短期内无临床症状[13-15]。

有文献报道[16]16%的TSC患者合并肝脏AM L。肝脏内病灶一般形态较小,大多伴有肾脏AM L。本研究2例患者肝内病灶均小于1cm。

TSC合并骨骼改变,可能与骨骼生长、骨化过程中成熟骨小梁发生融合,而不能再吸收、塑型,结果导致致密骨斑发育异常有关[17]。多发生在骨松质丰富区,表现为胸腰椎椎体及其附件、骨盆等骨骼多发硬化性小结节、象牙样骨质增生或类骨纤维结构不良样改变,胸腰椎椎体及短管状骨等骨皮质增厚;骨骼改变可作为TSC的临床诊断主要指标之一。脑室内室管膜下多发硬化小结节伴椎体及其附件象牙样骨质硬化可作为TSC定性诊断的特征性征象。本研究中,男性患者胸腰椎椎体及其附件、骶骨及髂骨等均见象牙样骨质硬化,而女性患者脊柱骨表现正常,二者短管状骨未见明显骨皮质增厚改变。

综上所述,TSC是一种可累及人体多器官的全身性疾病,依据临床病史结合影像学检查确诊此病不难。对头颅CT检查出侧脑室室管膜下多发钙化患者,可行胸腹部CT进行筛查和监测。早期发现TSC其他部位合并症,如肺淋巴管平滑肌瘤病、肾脏巨大AM L合并出血、肾细胞癌等,为临床早期治疗和及时手术提供准确依据。

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