EV71感染小儿手足口病合并脑炎的3.0TMR表现特征

刘朱 铭董素贞

手足口病 (hand-foot-mouth disease,HFMD)是一组肠道病毒引起的,其中肠道病毒EV 71和柯萨奇病毒A 16(CoxA 16)最常见[1],以发热、口腔疼痛和疱疹(手、足、口和皮肤)为主要临床特征的一种传染病,以5岁以下儿童最多见,绝大多数预后良好,属自限性疾病。通常肠道病毒EV 71和柯萨奇病毒A 16(CoxA 16)引起的普通HFMD的临床症状难以区分,但因EV 71具有亲神经性,少数病例可出现急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎和急性弛缓性麻痹等神经系统并发症,同时也可合并肺水肿、心肌炎等[2]。本研究收集2009年6月～2010年6月诊治的8例全部是由肠道病毒EV 71感染所致脑部有阳性表现的手足口病脑炎患者3.0TMRI图像,并与其他病毒性脑炎进行比较,分析其影像特征。

方 法

1.临床资料

本院2009年6月～2010年6月诊治的8例HFMD合并脑炎患者,男6例,女 2例,年龄8个月～3岁2个月,平均年龄1岁7个月。所有病例均有不同程度发热,体温37.0～38.0℃2例,38.1～39.0℃3例,＞39.0℃者3例,平均体温39.1℃。皮疹发病部位:8例口腔可见红色小疱疹,7例手掌背、足底以及臀部可见红色小丘疹。符合我国卫生部制定的 《手足口病预防控制指南(2008年版)》的诊断标准。患儿分别于发病后2～4d出现神经系统症状并行脑部MRI检查。临床症状多样,主要表现为头痛3例,呕吐 6例,精神差8例,厌食 8例,走路不稳、肢体震颤5例,嗜睡8例。脑膜刺激征阳性3例,共济失调8例。实验室检查,血常规:白细胞正常3例,(10.6～18.0)×109/L5例,中性粒细胞增高(0.73～0.85)3例,淋巴细胞增高5例,血小板均正常。3例腰穿脑脊液检查,脑脊液细胞数(10～500)×106/L,以单核细胞为主,蛋白质异常1例,糖、氯化物均正常。所有患儿经咽试子、大便和(或)脑脊液标本EV 71核酸检测阳性。

2.方法

采用Siemense Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振扫描机,头部8通道相控阵线圈,快速自旋回波(FSE)T2WI(TR/TE 4900/105m s),反转恢复序列(FLA IR)T1WI(TR/TE/T I2000/15/750m s),水抑制序列(FLA IR)(TR/TE/T I6500/117/1600ms);层厚5mm,层间距1mm,视野240mm×220mm,矩阵224×256,层数 23层。扩散加权像(DWI)TR1000ms,TE 100m s,b值1000s/mm2。扫描范围包括全脑及上颈髓。口服10%水合氯醛(0.5m l/kg体重)镇静后进行检查。

结 果

8例中5例病灶局限在脑桥和延脑交界部,3例边界不清,2例边界清晰,无占位效应,呈略长T 1、长T 2异常信号,DWI图病灶呈高信号(图1～3);1例病变位于脑桥偏背侧和1例病变位于中脑(图4,5),呈长T1、长T2斑片状信号,边界不清,无占位效应;1例病灶以脑桥和延脑交界部为主并向两侧延伸,呈细条状长T1、长T2信号,边界欠清,无占位效应(图6)。脑部其他部位及上颈髓未见明显异常信号。治疗后随访:5例患儿2周左右行3.0TMRI复查,脑部病灶消失,8例患者中6例痊愈出院,2例患儿遗留下肢无力症状。

图1 手足口病。男性,1岁2个月,病灶局限在脑桥,边界欠清,无占位效应,T1WI为低信号。图 2 手足口病。与图1同一患儿,T2WI表现为稍高信号。图3 手足口病。与图1同一患儿,DWI表现为高信号。

讨 论

1.HFMD的流行病学

引发手足口病的肠道病毒有20多种,其中肠道病毒 EV 71和柯萨奇病毒A 16(CoxA 16)最常见[3]。有研究认为[1],EV 71和CoxA 16所致手足口病在临床症状上难以区别,但是EV 71感染易伴发急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎和急性弛缓性麻痹和神经源性肺水肿等,危害更大,而Cox16可能为单纯的手足口病表现多一些;也有报道表明[4,5],两者引起的HFMD在疱疹大小、出疹方式上有区别。近年来,EV 71病毒的流行在亚太地区呈上升趋势[6,7]。

2.EV 71感染HFMD脑炎的病理机制

图4 手足口病。女性,2岁,中脑红核、黑质、动眼以及滑车神经核多发斑点状长T2信号;该患儿同时合并两侧脑室颞角扩大;另见右枕蛛网膜囊肿。图5 手足口病。与图 4同一患儿,水抑制成像(FLAIR)表现为稍高信号。图6 手足口病。男性,1岁9个月,病灶向脑桥两侧延伸呈细条状,边界欠清,无占位效应,T2WI为高信号。

从发病机制上,EV 71感染HFMD脑炎与其他病毒性脑炎相似。病毒性脑炎可分为急性病毒性脑炎和病毒感染后的急性脱髓鞘脑炎。前者通常是病毒直接感染脑组织的神经细胞,后者则是机体免疫功能异常,在病毒感染诱发下产生变态反应所致,无论哪一种原因所导致的后果都是脑实质细胞的损害,包括灰质、白质和周围血管的病理改变,表现为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死,白质脱髓鞘改变,淋巴细胞和浆细胞浸润,周围血管炎性反应等[8]。上述这些病理改变MRI平扫信号表现为斑片状长T1、长T2信号,水抑制序列均显示高信号。脱髓鞘性脑炎病灶DWI均表现为高信号,其病理基础是病灶髓鞘的脱失导致水分子弥散各向异性减低及细胞外间隙增大导致水分子弥散增加,即弥散值的上升,信号下降,但局部炎症所致T2值延长,信号升高。本组病例和文献复习表明[9,10],EV 71相关脑炎主要累及延髓后部的迷走神经背核、内侧纵束、网状结构、孤束核;脑桥后部的展神经、面神经、舌咽神经核;中脑红核、黑质、动眼神经以及滑车神经核等部位。受累部位可见神经细胞变性、坏死和噬神经细胞现象;病灶有大量中性粒细胞和胶质细胞浸润,软脑膜则以淋巴细胞浸润为主。Chen等[11]采用免疫组织化学方法检测EV 71感染小鼠的EV 71抗原,结果显示,感染后6h可在小肠检测到;24h能在胸段脊髓检测到;50h能在颈段和腰段脊髓检测到;78h能在脑干检测到。表明病毒在体内传播速度很快,并大量复制,可部分解释临床上EV 71感染性脑脊髓炎病情进展凶险的原因。Wong等[10]根据上述EV 71感染性脑脊髓炎患者中枢神经系统病变的分布特征,推测EV 71主要是通过神经途径,尤其是运动神经进入中枢神经系统的,这可能是其受损部位不同于其他病毒性脑炎的原因。此外炎症细胞浸润以致血管闭塞形成血管炎,灰质核团因对缺血缺氧的耐受性差,引起局部脑组织的缺血损伤,这也可能是EV 71相关脑炎灰质核团易受累的机制,检测细胞毒性水肿的存在是验证这种假说的有效手段,所以在DWI上均表现为高信号。

3.EV 71感染HFMD脑炎的3.0TMRI表现特征

本组8例EV 71感染HFMD脑炎7例,位于脑桥和延髓交界区或以脑桥和延髓交界区为中心向两端延伸,病变范围较为局限,除1例位于中脑外,其余其他部位未见明显异常信号存在;MRI平扫信号表现为斑片状略长T1、长T2信号,水抑制序列均显示高信号,无占位效应,DWI上表现为高信号。Huang等[12]报道了1998年我国台湾地区EV 71流行期间的24例脑干脑炎的颅脑MRI表现,其中17例存在脑干T2高信号,按易受累部位排序依次为脑桥被盖部(72%)、延髓(55%)、中脑(44%)以及齿状核(22%),症状越严重受累范围越广泛,因无幕上脑组织异常信号和强化,Huang称之为菱脑炎(rhom bencephalitis)。赵颖等[13]道3例有阳性影像学表现的HFMD脑炎,其发病部位笼统描述为脑干,具体发病部位及范围未见详述。推测关于病变的好发部位可能与病毒侵入途径有关,与其他病毒性脑炎如单纯疱疹病毒沿嗅神经及三叉神经、带状疱疹病毒沿面神经侵入颅内而侵犯脑内特定部位相似。

4.鉴别诊断

EV 71感染HFMD脑炎影像学表现主要与其他类型病毒性脑炎相鉴别。文献报道乙型脑炎、腮腺炎病毒性脑炎、麻疹病毒性脑炎病灶多位于基底节丘脑区,以丘脑为中心两侧对称并有向周围发展的趋势[14,15]。单纯疱疹病毒性脑炎沿嗅神经及三叉神经侵入颅内,以双侧颞叶前中部为典型,带状疱疹病毒沿面神经侵入颅内而侵犯脑内特定部位,病灶以颞叶为主。其他非EV 71感染HFMD脑炎可单独或散在分布于大脑半球、小脑、脑干及基底节区。在临床方面,EV 71感染HFMD脑炎表现以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征,诊断依据为流行病史,口腔多发疱疹或溃疡,突发性丘疹,疱疹呈离心性分布(手心、脚底)的特征,而后出现神经系统症状。乙型脑炎有明确的季节性、地区性、周期性及儿童多发等流行病学特征,有一定的潜伏期,进而出现较为严重的神经系统症状。腮腺炎病毒性脑炎及麻疹病毒性脑炎有明确的腮腺炎及麻疹病史。单纯疱疹病毒性脑炎及带状疱疹病毒性脑炎分别在口周、面部及耳部反复出现较为疼痛的疱疹,而后出现神经系统症状。EV 71感染HFMD脑炎临床症状比较典型,绝大多数症状比较轻而且属自限性疾病,但是有些病例可以并发脑干脑炎,由于患儿较小或其症状被掩盖而引起漏诊。本组病例提示EV 71感染HFMD脑炎侵犯颅内脑桥和延脑交界部,该部位为生命中枢,虽然病灶较小,但可引起较为严重的后果,因此应为临床所重视。3.0TMRI能真实地显示EV 71感染HFMD脑炎脑部受损情况,对临床治疗提供可靠的影像学依据。

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