主动脉后型左肾静脉解剖变异的64层CT血管成像

诸静其 郝楠馨 张 蕾 潘海虹

正常左肾静脉主干由2～4支分支在出肾门之前汇合成1支,穿越腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙汇入下腔静脉,主动脉后型左肾静脉解剖变异比较少见,文献报道发生率为5.1%～6.8%[1,2],主动脉后型左肾静脉解剖变异对于肾脏手术、肾移植供肾的选择以及某些泌尿系统疾病的诊断(如后胡桃夹综合征)具有重要的临床意义,目前国内外应用多层螺旋CT对此进行研究的文献样本量不够大,而且变异类型命名不统一、分类或分型相对简单,容易造成一些变异类型的混淆[1-3]。本研究通过64层螺旋CT血管成像(CTA)对主动脉后型左肾静脉解剖变异的研究,探讨主动脉后型左肾静脉解剖变异的类型及其临床意义。

方 法

1.病例资料

所有2006年9月～2010年8月在我院行腹部动脉或肾动脉CTA检查的患者。排除标准:年龄＜18周岁;内脏转位;肾脏先天性发育异常;患有肾脏疾病(除外不影响肾功能及肾血管观察的肾囊肿);腹主动脉病变影响观察肾动脉;腹部其他脏器或腹膜后病变以及心功能不全影响肾灌注或肾静脉回流。符合上述要求的研究对象共500例,其中男256例,女244例。年龄20～94岁,平均 57岁。

2.影像检查方法和图像后处理

应用Philips Brilliance 64层螺旋CT,Ulrich高压注射器。在腹主动脉起始部设立监测点 (阈值为200Hu),启动监测扫描,到达阈值时开始扫描,扫描范围从膈顶至髂嵴,动脉期扫描结束后15s行静脉期扫描,层厚0.90mm,层间距 0.45mm,电压 120kV,电流250mA,探测器宽度64×0.625mm,球管旋转速度0.75s/转,螺距1.172,经肘前静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺(370m g/ml,1.2m l/kg体重),注射速度3.5～4.0m l/s,注射完毕后以生理盐水20m l冲洗。

所有数据传送至后处理工作站应用CT viewer软件进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)和多平面重组(MPR),重组中用自动或人工方法去掉肋骨和脊柱等影响肾血管观察的部分。

3.影像分析

由2名副主任医师以上职称的放射诊断医师在工作站上进行独立阅片,观察图像质量(包括左肾静脉主干及分支显示情况)和主动脉后型左肾静脉解剖变异的类型,观察结果如不一致,则通过讨论达成统一。

4.统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包,将男性和女性的主动脉后型左肾静脉解剖变异发生率行χ2检验。

结 果

1.图像质量

500 例患者均获得满意图像,静脉期左肾静脉主干及分支均匀显影。

图1 女性,40岁,ⅠA型(RLRV)。VR(A)示1支左肾静脉主干出肾门后横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,近端增粗;MPR(B)示左卵巢静脉扩张。

图2 女性,74岁,IB型(RLRV)。VR示左肾静脉主干先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉。图3 女性,54岁,ⅡA型(CLRV)。VR示左肾静脉主干出肾门后分叉成两支,前支按正常途径行走,后支先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉。图4 男性,62岁,ⅡA型(CLRV)。VR示左肾静脉主干出肾门后分叉成两支,前支按正常途径行走,后支先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,左侧肾门另发出一支静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉。

2.主动脉后型左肾静脉的解剖变异

36例显示主动脉后型左肾静脉解剖变异,变异发生率为 7.2%(36/500),其中男16例,女20例,年龄20～94岁,平均58岁,男性和女性的变异发生率分别为6.3%(16/256)和8.2%(20/244),两者差异无统计学意义(χ2=0.709,P＞0.05)。具体解剖变异类型如下:

Ⅰ型即主动脉后左肾静脉,共15例。其中IA型13例,表现为仅有1支左肾静脉主干出肾门后横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,左肾静脉主干管腔明显局限性变窄,近端增粗,其中1例左卵巢静脉扩张(图1),1例左肾静脉主干周围侧支静脉增多;IB型2例,表现为仅有1支左肾静脉主干先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉,左肾静脉主干管腔明显局限性变窄,近端增粗(图2)。Ⅱ型即环主动脉左肾静脉,共17例。其中ⅡA型8例,表现为左肾静脉主干出肾门后分叉成前、后两支,前支按正常途径行走,7例后支先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉 (图3),其中1例左侧肾门另发出一支静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉(图4),1例起源于左肾下极的一支静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉,另1例后支再分两支经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉 (图5);ⅡB型9例,表现为两条左肾静脉独立自肾门发出,前支按正常途径行走,1例后支在同水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,6例后支先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉,1例后支先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉(图6),另1例后支再分两支经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉(图7)。Ⅲ型即异常回流分支,共4例,均表现为左肾静脉主干正常汇入下腔静脉,其中3例起源于左肾下极的静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉(图8),另1例起源于左肾下极的静脉分支在左髂总动脉后方汇入左髂总静脉。

图5 男性,54岁,ⅡA型(CLRV)。VR示左肾静脉主干出肾门后分叉成两支,前支按正常途径行走,后支再分两支(细支在上,粗支在下)经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉。图6 男性,52岁,ⅡB型(CLRV)。VR示一条左肾静脉自肾门发出按正常途径行走汇入下腔静脉,另一条左肾静脉自肾门发出先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉。

图7 男性,20岁,ⅡB型(CLRV)。MPR(A)示一条左肾静脉自肾门发出按正常途径行走汇入下腔静脉; 另一个水平的MPR(B)示另一条左肾静脉自肾门发出再分两支经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉。图8 男性,51岁,Ⅲ型(异常回流分支)。VR示起源于左肾下极的一支静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉。

讨 论

1.主动脉后型左肾静脉解剖变异类型

目前,国内外文献报道的有关主动脉后型左肾静脉解剖变异类型的命名不统一,国内有学者分成主动脉周围型和完全性主动脉后位型[1,2],也有学者分成环主动脉左肾静脉(circumaortic left renal vein,CLRV)和主动脉后左肾静脉(retroaortic left renal vein,RLRV)[3],K araman等[4]则分成4类:①RLRV在正常位置汇入下腔静脉;②RLRV在L 4～L5水平汇入下腔静脉;③CLRV;④RLRV汇入左髂总静脉。本研究参考以上分类方法,通过64层螺旋CTA研究500例患者的左肾静脉解剖,提出将主动脉后型左肾静脉解剖变异类型分成3型,覆盖的变异类型更全面,容易记忆、理解。具体分型方法如下:

Ⅰ型即 RLRV,又分A、B亚型。IA型即仅有1支左肾静脉主干出肾门后横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,也可先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉;IB型,即仅有1支左肾静脉主干先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉。Ⅱ型即CLRV,又分A、B亚型。ⅡA型即左肾静脉主干出肾门后分叉成前、后两支,前支按正常途径行走,后支可在同水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,也可先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,少数伴有肾门或肾下极另发出一支静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉,极少数后支再分两支经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉;ⅡB型即两条左肾静脉独立自肾门发出,前支按正常途径行走,后支在同水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉,也可先斜向右下行走一段距离后再横行经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉,少数先斜向右下行走一段距离后再横行经过左髂总动脉后方汇入左髂总静脉,极少数后支再分两支经过腹主动脉后方独立汇入下腔静脉。Ⅲ型即异常回流分支,表现为左肾静脉主干正常汇入下腔静脉,起源于左肾下极的静脉分支经腹主动脉后方汇入下腔静脉,也可在左髂总动脉后方汇入左髂总静脉。

本组主动脉后型左肾静脉解剖变异的发生率为7.2%,略高于文献报道[1,2],男性和女性的主动脉后型左肾静脉解剖变异发生率差异无统计学意义,国内外文献未见相关统计报道。本组Ⅰ型的发生率为3%(15/500),符合文献报道的2.3%～3.7%[4-6],ⅠA型占绝对多数,左肾静脉主干多汇入下腔静脉,少数汇入左髂总静脉。Ⅱ型的发生率为3.4%(17/500),与国外文献报道的0.9%～6.3%相符[4-6],A、B型数量相当,极少数后支汇入左髂总静脉,后支多为一支,本型有2例后支再分叉成两支,这种情况非常少见,另有2例为ⅡA型伴腹主动脉后左肾静脉分支,后者来源于肾门或肾下极,非常罕见,均未见相关文献报道。Ⅲ型的发生率为0.8%(4/500),国内外文献罕见报道,静脉分支多数起源于左肾下极汇入下腔静脉,极少数汇入左髂总静脉。因此,针对肾静脉CTA检查,笔者有以下几点建议:①扫描范围应至髂嵴,避免显示不全向下走行汇入下腔静脉或左髂总静脉的左肾静脉主干或异常回流分支;②部分左肾静脉分支迂曲、纤细,有时容易与左侧性腺静脉及腰静脉混淆,需薄层 (层厚＜1mm)观察并结合重建图像仔细辨认;③观察图像时应首先寻找有无正常走行的左肾静脉,如存在,则可能为Ⅱ型或Ⅲ型,仔细观察主动脉与脊柱之间静脉分支的起源、走行、数目、有无再分支、有无明显受压以及侧支静脉形成,如未见到正常走行的左肾静脉,则绝大多数为Ⅰ型,应从肾门寻找左肾静脉,顺其走行观察汇入点、有无明显受压以及侧支静脉形成。

2.观察主动脉后型左肾静脉解剖变异的临床意义

①术前充分了解有无主动脉后型左肾静脉解剖变异,对于肾脏手术、肾移植供肾的选择有重要的临床意义,有助于指导术者制定最佳的手术方案,避免左肾变异静脉误切、误扎,减少手术并发症[3,7],如必须选择有静脉解剖变异的左肾作为供肾,肾移植时需对所有的肾静脉分别进行吻合,以免静脉回流障碍导致手术失败。②主动脉后左肾静脉主干或分支均走行于主动脉和脊柱之间的间隙,容易受到两者的挤压引起回流障碍称后胡桃夹综合征(nutcracker syndrome,NCS)[8,9],是临床不明原因的血尿或蛋白尿的病因之一,CT上表现为主动脉后左肾静脉主干或分支受压,近端增粗,其属支包括左侧性腺静脉、肾上腺静脉及腰静脉曲张,严重时可影响肾功能,需进行手术校正。Koc等[10]发现女性中左肾静脉变异组(包括RLRV和CLRV)盆腔静脉曲张和左卵巢静脉反流的发生率显著高于左肾静脉正常组。Karaman等[4]发现65%(44/68)的 RLRV伴有血尿、腹痛和左性腺静脉曲张等泌尿系统症状,其中16例显示了RLRV受压的CT征象,而非症状组中仅有3例RLRV显示了受压征象,两组差异有统计学意义。本组15例Ⅰ型的左肾静脉主干均有明显的局限性狭窄,其中1例出现左卵巢静脉扩张,1例周围侧支静脉增多,同时临床上出现蛋白尿,其余各型主动脉后左肾静脉分支部分因管腔略粗或主动脉和脊柱之间的间隙略窄而有轻度局限性狭窄表现。③门脉高压行左肾静脉分流术时,如选择主动脉后左肾静脉主干或分支作为分流静脉,可能会影响手术效果。④肾静脉癌栓是肾癌比较常见的并发症及分期的重要指标,应仔细观察可能存在的主动脉后型左肾静脉解剖变异,避免遗漏造成错误分期从而影响治疗方案的选择。

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