外伤性大面积脑梗死60例临床分析

(娄底市中心医院 湖南娄底 417000)

1 资料与方法

1 一般资料

本组共60例,男48例,女12例;年龄8～65岁,平均41岁,其中8～18岁6例,18～54岁32例,55～65岁22例;受伤方式:车祸伤42例,坠落伤14例,打击伤4例。所有病例伤前均无脑梗死病史。

1.2 部位及影象学检查

所有病例均以额颞叶等部位脑挫裂伤为主,并于入院时行头颅CT扫描检查。其中脑内血肿16例,硬膜外血肿14例,硬膜下血肿39例。外伤部位:着力点伤15例,对冲伤45例,颅骨骨折36例,血肿大小约30～100mL。上述病例发现脑梗死的时间:在伤后24h左右,发现梗死病例25例,术后1～8hCT复查发现病例32例,其中复查CT2次以上才发现枉死灶6例,有6例经MRI检查才确诊,梗死灶直径均在4cm以上,甚至波及整个大脑半球或多个脑叶。位于血肿挫裂伤同侧20例,对侧35例,双侧12例。CT值10～24Hu,MRI检查T1加权像上显低信号,T2加权图像上显高信号。

1.3 临床表现

所有病例均于伤后1～16h急诊入院,入院时病人昏迷状态。GCS计分≤8分,其中4～5分29例,5～6分18例,6～8分13例,单例瞳孔散大36例,双侧瞳孔散大20例,偏瘫42例,单个肢体瘫痪16例,均有恶心呕吐、颅内压力高及失语、躁动等症状。

表1 患者入院时按GCS分级(例)

1.4 治疗方法

本组病人大部分行手术治疗,手术治疗48例,保守治疗12例。手术治疗中的26例于入院3h内行血肿清除及去骨瓣减压术,22例于入院后8h内行血肿清除、及去大骨瓣减压术。上述病例均在入院早期、超早时间内进行手术治疗,术中均可见伤侧或对侧,外侧裂等区域扩张淤血,静脉渗血,脑组织明显挫裂伤、伴有缺血、水肿现象,压力高,脑组织搏动差,蛛网膜下腔有分散积血,术中给予大量生理盐水反复冲洗创腔,且部分病例(10例)用颞肌筋膜与硬脑膜舒减张,死亡12例(25%)。保守治疗12例中有5例意识情况分别于伤后2～3d突然昏迷加重,一侧瞳孔散大,复查头颅CT可见了中线移位＞1.5cm,伴有明显梗死灶及脑组织肿胀,脑疝形成成立即给予开颅血肿清除及去大骨瓣减压术,死亡2例(40%),所有病例术后均应早期应用尼莫通、促进脑细胞代谢等药物进行治疗。

2 结果

接受伤后半年GOS评估预后,恢复良好12例(20%),中残21例(35%),重残10例(16.7%),植物生存3例(5%),死亡14例(23.3%)。死亡病例为术后并发多器官功能衰竭,家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

随着CT、MRI的广泛应用,外伤性脑梗死的诊断较为容易。Movxwelt等认为脑外伤后脑血管即发生痉挛,导致缺血改变而出现脑梗死。Hijdra等[2]认为,脑外伤后血液流变学发生改变,血液中纤维蛋白原浓度增高血小板粘附性、聚集性增强,加上脑血管痉挛,形成脑梗死。本组病例在伤后短时间内出现血管痉挛、脑组织供血不足而缺氧及产生血管源性脑水肿,造成伤侧大脑半球脑组织肿胀,并向对侧移位,造成脑内血管受压,使脑血流减少;本组48例手术治疗病人,在手术中发现清除血肿后脑组织仍明显肿胀,多处渗血,术中我们均采用标准去骨瓣减压手术,骨窗约12cm*12cm左右,同时咬除蝶骨嵴充分显露受压脑组织,这样有利于提高手术的疗效,而且安全可行。

在积极有效治疗脑损伤的基础上,解除脑血管痉挛,纠正低血流量,降低血液粘稠度,维持出入水量平衡,维持电解质平衡,保持脑灌注压,早期应用钙离子拮抗剂,在低分子右旋糖酐,706代血浆,平衡盐水等扩容基础上再应用甘露醇。术中应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔,放置引流管,颅内压降低后,术后早期常规腰穿放出血性脑脊液,减少脑血管痉挛,改善脑缺血,减轻脑水肿,对防止脑梗死起到积极的作用。

[1]刘俊华.浅谈脑梗死患者病情观察及护理[J].中国现代药物应用,2010(21).

[2]郭申林,苏慧琴,周解围,等.外伤性侧裂区域脑挫裂伤36例临床分析[J].中华神经外科杂志,2000,16:118～119.