连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎18例临床观察

(常德市石门县人民医院 湖南石门 415300)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者生命体征多不稳定,常常并发多脏器功能不全,发展迅速,病死率高。目前临床多主张早期以非手术治疗为主,后期出现继发感染后采用手术治疗的“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”[1]。2008年6月至2010年10月,我院在常规综合治疗的基础上采用连续性血液净化疗法治疗重症急性胰腺炎患者18例,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共36例,其中男24例,女12例,年龄26～76岁,平均44岁;发病病因:胆源性4例,暴饮暴食23例,高脂血症3例,不明原因6例。所有病例的临床表现、生化检查均符合2004年“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”的诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

(1)对照组采用如下综合治疗手段:动态监护体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、CVP;禁食及胃肠减压;扩充血容量,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调;胃管鼻饲生大黄促进肠蠕动,腹部皮硝外敷;抑制胰腺分泌,应用抑酸剂,生长抑素与激素联合应用,应用抗生素,改善胰腺微循环;采用全胃肠外营养(TPN)和胃镜引导下肠内营养支持(EN),有胆道梗阻者,行逆行胰胆管造影术。(2)观察组在对照组的基础上采用连续性血液净化(CRRT):采用CVVH模式,应用Bater公司BM25床边血滤机,血滤器为dialog+7105072,用低分子肝素抗凝,采用南京军区PORT配方置换液。根据患者水、电介质、酸碱平衡进行个体化配制,及时调整置换液的成分、含量,血泵转速200mL／min,置换液4000mL／h;根据每例患者病情决定超滤量;维持24～72h。

1.3 观察指标

对所有患者在入院时及治疗48h后进行急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ[3](APACHEⅡ评分)。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 12.0软件包处理,计量资料以均值±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用卡方检验。P＜0.05,差异有统计学意义。

2 结果

观察组治愈17例(94.4%),死亡1例(5.6%),对照组治愈14例(77.8%),死亡4例(22.2%),观察组治愈率高于对照组,2组比较有显著性差异(P＜0.05);入院48h,2组APACHEⅡ评分比较有显著性差异(P＜0.05),见表1。

表1 2组疗效比较[(±s),例(%)]

表1 2组疗效比较[(±s),例(%)]

注:与对照组比较,*P＜0.05

组别 例数 APACHEⅡ评分 治愈率 死亡入院时 入院48h对照组 18 18.2±9.5 16.5±10.6 14(77.8)4(22.2)观察组 18 17.8±10.1(10.4±3.2)* 17(94.4)* 1(5.6)

3 讨论

急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的一种全身性的炎性反应,在其发病过程中,由于组织坏死、大量渗出和继发感染导致体内单核巨噬细胞、中性细胞和淋巴细胞产生并释放大量的内源性介质和各种细胞因子,进入血液循环后,激活体内其他炎性细胞,释放更多的炎性介质,引起全身炎症反应综合征(SIRS),白细胞的活化往往在发病数小时内即已经开始启动,其引起的病理过程往往有胰腺组织水肿、腹腔内大量液体渗出、肠腔内大量液体丢失和腹膜后大量液体积聚。同时,急性胰腺炎的腹腔神经丛受炎性肠液刺激可引起肠麻痹,肠麻痹在受到肠道的内毒素攻击后,释放大量的“毒性物质”可引起组织损伤,从而构成“二次打击”。因此预防和治疗全身炎症反应是治疗急性胰腺炎的关键。

血液净化装置中,血滤器的截留分子质量为30000～50000,而多种主要炎性细胞因子的分子质量均＜50000,如TNF-a,IL-6,IL-8,IL-2,IL-10等。采用连续性血液净化治疗可持续清除溶质和液质,明显减轻水、钠潴留,可持续滤过和吸附各种中分子的炎症介质,使血液动力学处于较稳定状态,有利于纠正促炎—抗炎细胞因子失衡。本研究中观察组患者行血液滤过置换,其治愈率明显高于对照组,这与连续性血液净化能使炎性细胞因子明显降低有关。因此早期应用能明显改善患者的临床表现及生化指标、改善微循环、维持内环境稳定,能有效地维持水、电介质、酸碱平衡,维持心、肺、肾功能,改善患者的预后。此外,急性胰腺炎患者在血液净化治疗的同时,应及时采取补充血容量、纠正休克、肠外和肠内(空肠)营养,加强各脏器功能支持与保护等综合措施,以提高急性胰腺炎救治的成功率。

[1]谭东新.重症急性胰腺炎的诊治进展[J].中国实用医药,2009,4(26):216～218.

[2]中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华医学会消化病分会胰腺疾病学组[J].中华内科杂志,2004,43(3):236～238.

[3]刘大为.危重病医学主治医生600问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:57～530.