泮托拉唑和奥曲肽联合治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血的110例疗效分析

(广西贺州市人民医院消化内科 广西贺州 542800)

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化严重并发症,来势凶,出血量大,死亡率高达50%[1],我科自2008年8月至2010年8月联合应用拌托拉唑和奥曲肽治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血110例,取得了较好效果,并与单独应用泮托拉唑或奥曲肽组进行比较,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

均选择我科2008年8月至2010年8月病例,根据临床表现、体征、实验室检查、腹部B超、CT等确诊为肝硬化,均于病情稳定后及时行电子胃镜检查诊断为食管或(和)胃底静脉曲张破裂出血110例,随机分为治疗组(37倒)和对照组A(37例)、对照组B(36例)。患者均表现为突然呕大量暗红色血液,大便暗红或柏油样大便。治疗组37例,男26例,女l1例,年龄31～68岁,平均51岁;有明确肝炎后肝硬化病史28例,有酒精性肝硬化病史9例,轻度出血(出血总量＜500mL/24h)13例,中度出血(出血总量500～1000mL/24h)14例,重度出血(出血总量＞1000mL/24h)10例。对照组A37例,男24例,女13例,年龄28～65岁,平均49岁,有明确肝炎后肝硬化病史27例,有酒精性肝硬化病史10例;轻度出血l7例,中度出血11例,重度出血9例。对照组B36例,男22例,女14例,年龄29～71岁,平均52岁,有明确肝炎后肝硬化病史24例,有酒精性肝硬化病史12例;轻度出血l5例,中度出血12例,重度出血9例;3组治疗前年龄、性别、肝硬化的病程、就诊时肝功能情况、出血严重程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

3组均在补充血量、禁食、护肝、控制感染、纠正电解质紊乱、防治肝性脑病等综合治疗的基础上用药。治疗组:在此基础上建立另一条通路给予:奥曲肽首次剂量为0.1mg静脉缓注,继而以生理盐水40mL+奥曲肽0.4mg持续微量泵泵入(4mL/h),用药72h,出血停止后维持48h;同时泮托拉唑注射液40mg作首剂静脉推注,每隔12h静脉滴注40mg,连用3d。对照组A单用奥曲肽,用法同治疗组。对照组B单用泮托拉唑,用法同治疗组。开始治疗后监测患者血压、脉搏、出血量、出血控制时间及药物不良反应等。并注意复查患者血常规、大便潜血、肌酐、尿素氮、肝功能。

1.3 疗效判定

判定止血标准:符合以下任一项均被认为出血停止:(1)胃管内抽出胃液清亮;(2)无呕血、黑便,或大便隐血试验阴性,血压平稳,血红蛋白无进行性下降;(3)胃镜证实出血已停止。再出血:经治疗后止血,大便已转黄,血压及脉搏恢复正常,停止治疗后48h内又有出血征象。判断疗效标准:显效:24h出血停止;有效:24～72h出血停止;无效:72h后继续出血者。

1.4 统计学处理

3组治疗有效率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组疗效及止血时间(表1、表2)

表1 3组疗效比较

表2 3组止血时间比较[例(%)]

由表2可见,治疗组在24h内止血成功率为79.4%,而对照组A为48%,对照组B为56%,止血有效所需时间治疗组明显短于对照组A和对照组B。

2.2 不良反应

治疗组仅1例出现轻度上腹不适,对照组均未出现明显副作用,治疗后3组均未出现肝、肾功能损害,3组副作用发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血常常表现为出血量大、易引起休克、肝昏迷等并发症,病情凶险,严重危及患者的生命。临床表现以呕血和黑便或血便为主、伴有不同程度的血压下降和血红蛋白降低。传统治疗肝硬化并发上消化道出血的方法包括三腔二囊管压迫止血及使用垂体后叶素静脉注射等。三腔二囊管压迫止血效果肯定,缺点是患者耐受性差,痛苦大,一旦解除气囊压迫再出血率高及压迫部位易发生溃疡等并发症;三腔双囊管压迫放气后约60%会再出血[2]。垂体后叶素静脉注射加滴注,可通过收缩内脏动静脉、降低门脉压力而止血,止血成功率为50%～70%,但复发率高,且药物本身可导致严重并发症如门脉系统血管内血栓形成、冠状动脉血管收缩等[3],对一些合并冠心病者甚至可诱发其心力衰竭、心肌梗死。李允亮[4]认为应用垂体后叶素及三腔管治疗上消化道出血应当逐步淘汰。急诊外科手术病死率高,手术治疗风险极大[5]。内镜下注射硬化剂、套扎已成为近年来治疗的首选方法,但对于基层医院,由于技术及设备等的原因,药物治疗仍为首选方法[6],降低门静脉及食管静脉压力是止血的关键[7],因此选用安全、有效的药物治疗才是抢救该类患者的首要措施。

奥曲肽为人工合成的八肽环化合物,是天然生长抑素的衍生物,近年来临床已较广泛用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,奥曲肽能减少门脉主干血流量25%～30%,降低门脉压12.5%～16.7%。从而降低食道曲张的血流和压力达到止血目的,是目前治疗食道静脉曲张最佳药物[8]。奥曲肽主要作用:(1)选择性地直接作用于血管平滑肌,能选择性减少门静脉及肝脏血流,降低门脉压力,并能减少奇静脉内血流,从而减少食管胃底曲张静脉内血量,降低食管胃底静脉内压力,使破裂的食管胃底静脉出血得以控制;(2)抑制胃泌素和胃酸以及蛋白酶的分泌,刺激黏液分泌;(3)通过抑制胰高血糖素分泌间接阻断血管扩张,引起门脉系统血流量和血流速度降低,进而引起门脉压力下降而达到止血的目的;(4)增加食管下括约肌的张力,减少胃液反流,防止血凝块脱落,从而减轻出血及再出;(5)促进血小板的凝集和血块的收缩。奥曲肽不仅能降低门静脉压力,减少侧支循环血流量,有效控制出血,同时还具有广泛的生物活性,无垂体后叶素所致的血管不良反应。

泮托拉唑是新一代苯并咪唑类质子泵抑制剂,吸收后浓集在壁细胞微管内,能与胃壁细胞内的H-K-ATP酶不可逆结合,从而抑制胃酸分泌,使胃内pH迅速达到6.0以上,造成完全无酸状态,使血小板聚集,加速凝血,迅速止血,并使胃蛋白酶失活,增进胃黏膜血流,增强胃黏膜防御能力,稳定已形成的血痂,防止再出血。

我们采用泮托拉唑和奥曲肽联合治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血,分别与单用奥曲肽、单用泮托拉唑治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血相比,治疗组与对照组A、B组24h内止血时成功率分别为79.4%、48%、56%,总有效率分别为91.9%、67.6%和69.4%。治疗组与对照组24h内止血成功率、总有效率比较、差异有统计学意义。治疗组与对照组A、B相比,24h内止血时间明显缩短,总有效率明显提高。而3组副作用发生率比较,差异无统计学意义。对照组A止血无效时加用泮托拉唑,对照组B止血无效时加用奥曲肽均可在48h内控制出血;奥曲肽与泮托拉唑联合应用具有协同作用,止血效果更好[9]。

综上所述,泮托拉唑联用奥曲肽治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血,与单用奥曲肽、单用泮托拉唑治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血相比,疗效更为满意,未发现明显副作用,安全性高,可作为治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血作为首选的止血措施。

[1]黄万平,张文辉,汤海涛.奥曲肽联合奥美拉唑治疗食管胃底静脉曲张出血28例的疗效[J].实用临床医学,2008,9(3):37.

[2]胡维杰,杨建,汪晓骏.内镜下注射硬化剂联合药物防治食管静脉曲张出血40例[J].东南国防医药,2009,11(2):111.

[3]骆丹东.奥美拉唑和奥曲肽联合治疗肝硬化并上消化道出血疗效观察[J].江西医药,2005,40(1):55～56.

[4]李允亮.142例肝硬化上消化道出血的内科治疗分析[J].中国现代医生,2009,47(25):150.

[5]韩宝娟.醋酸奥曲肽联用泮托拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血临床分析[J].山西医药杂志,2008,37(4):372.

[6]刘虹雯,席智文.奥曲肽和泮托拉唑联合治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血的疗效分析[J].中原医刊,2008,35(6):17.

[7]万焱鑫.奥曲肽联合奥美拉唑治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J].山东医药,2008,48(48):83.

[8]胡杰.奥曲肽与垂体后叶素治疗肝硬化并上消化道大出血的比较[J].医学信息,2010,23(4).

[9]苗秀兰,杨茂梧,辛维凤.小剂量奥曲肽联合泮托拉唑治疗消化性溃疡大出血效果观察[J].山东医药,2008,48(13):70.