肝硬化合并上消化道出血的护理体会

(内江市第二人民医院消化内科 四川内江 641000)

上消化道出血是晚期肝硬化患者最常见的并发症及死亡原因之一,其发生原因主要是由于门脉高压或食管、胃底静脉曲张破裂致胃粘膜弥漫性出血[1]。肝硬化合并上消化道出血发病突然,病程短,病死率高达40%～50%[2]。因此,能否做到诊断及时、抢救积极、护理合理、观察严密是关系控制出血和病死率的重要环节。针对以上处理措施,我科护理人员在积极主动配合医生治疗方案的基础上,同时对患者进行及时的病情评估,认真分析病因和诱发因素,采取个性化预防护理措施,大大降低了该病的死亡率,取得了良好的临床疗效。现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共搜集病例80例,男性51例,女性29例,年龄27～79岁,平均年龄52.3岁,全部病例按照全国第10次病毒肝炎及肝病学术会议肝炎肝硬化(失代偿期)诊断标准[3],并排除消化性溃疡等非肝硬化所致上消化道出血等。肝功能按Child—pugh分级3级[4],A级11例,B级41例,C级28例;出血量约在500mL以下者有20例,500～1000mL有35例,1000～1500mL有12例,在1500以上者3例;首次出血57例,第2次出血15例,多次出血8例;首次出血就出现血压下降、脉搏增快、四肢湿冷、无尿等休克症状的患者43例。将此80例患者随机分为观察组与对照组,各40例,2组患者年龄、性别构成、Child分级、出血量和出血次数及表现等方面比较,差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者接受同一模式的常规医疗护理服务,观察组采取个性化护理处理方式,并制定急救护理程序措施,对照组仅采用传统的护理方式,比较2组的治疗结果和患者及其家属对护理质量的满意程度。

1.3 判断标准

(1)治疗结果评价标准[5],无效:未达到有效标准;有效:基本符合显效标准,但大便＞2次/d;显效:收缩压≥90mmHg,心率60～90次／min,大便≤2次／d,同时未再出现呕血症状。(2)患者及其家属满意度分级:分为满意、基本满意和不满意,在患者出院时填写,并当场收回。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析,数据均用均数±标准差(±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,检验标准为α=0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 个性化护理措施

2.1 一般护理

患者绝对卧床休息,取平卧位,头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物及杂物,保持呼吸道畅通,防止误吸或吸入性肺炎发生;迅速建立2～3条静脉通道,以便及时施行扩容、升压,并留置血液标本,交叉配血,做好输血准备;吸氧,防止出现低氧血症;每天口腔护理2～3次,预防口腔感染,注意口腔黏膜的变化;保持皮肤干燥、清洁,经常更换卧位,尤对小便失禁的患者注意保持皮肤和床褥干燥,定时按摩受压部位,促进局部血液循环,预防褥疮发生;嘱咐家属协助患者翻身,每2～3小时翻身1次;备好急救物品,如输血器、吸痰器、三腔二囊管、镇静剂、止血药等。

2.2 制定个性化护理程序

管床护士每天汇报患者情况并做好交接记录,护士长组织全科护士对患者的护理资料加以分析,寻找护理中存在的问题,找出最好的解决方法,制定出合理的急救护理措施,实行各项责任分配到人头。

2.3 心理护理

对不同心理问题采取不同的心理护理措施:以抑郁、孤独心理为主的患者,积极主动与其交谈,以治疗后病情好转者为实例,坚定其继续并配合治疗的信心;以恐惧、焦虑心理为主的患者,用委婉的语言向其深入浅出地说理,帮助其克服恐惧心理;以悲观、绝望心理为主的患者,耐心疏导,循循善诱,帮助其正视现实。同时积极与患者家属沟通,缓解家属紧张心理,争取他们的配合,通过家属的配合干预,保证医疗措施的正常实施。即运用系统方法实施计划性、全面性、连续性护理,满足患者的身心需要。

2.4 严密观察病情

每15～30分钟检测1次血压、呼吸、脉搏、心率,注意皮肤、甲床色泽,周围静脉及颈静脉充盈情况,神智及瞳孔变化,24h出入量并准确记录。若出现以下表现时要高度警惕[6]:(1)反复呕血或(和)黑便不止,伴频繁肠鸣音亢进;(2)足量补液后血压仍不升;(3)血容量补足后尿量已恢复正常,但血中的尿素氮水平仍居高值;(4)血象发生改变,尤以网织红细胞持续增高为主。这些提示可能有出血未止或再出血,及时报告医生,配合医生做相应处理。

2.5 迅速止血

根据不同病情采取静脉或口服药物、三腔二囊管压迫、手术等治疗方式止血。静滴生长抑素需严格控制滴低,家属不可自行调节,以免影响疗效;凝血酶类药物只能外用或口服,切忌静脉给药。三腔二囊管置管时间不能太长,每8～12小时放气并放松牵引1次,避免压迫时间过长引起粘膜糜烂、坏死,30min后再次充气加压,总压迫时间2～3d。取出三腔二囊管时应先放食管囊再放胃囊气体,继续观察24h之后口服液体石蜡缓慢将气囊拔出,以避免再度出血。术后应24～48h之内应严密观察有无再出血,给予流食,按医嘱给予抑酸药抑制胃酸反流浸袭静脉引起再出血。

2.6 正确评估患者整体情况积极补充血容量

仔细观察呕吐物及粪便的颜色、性状及量,正确计算真实出血量。如呕出的是鲜红色血液,多表明出血量大,且出血部位可能主要在食道;血便为暗红色的不成型的稀便则多提示出血仍在继续,且出血量较大。一般出血量达500mL时,患者会出现头晕;出血量达800mL时,患者会出现口渴、血压下降、尿少等;出血量达800mL以上时,患者会出现周围循环衰竭表现,表现为脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷、收缩压下降至60～80mmHg以下等失血性休克表现[7]。遇此情况,要积极补充血容量,遵循先快后慢、先晶后胶原则,初以90～100滴/min输入,如需输血,应事先做好交配试验,输新鲜血液。一般血压恢复致稍低于正常水平,因血压过高容易致出血加重或再次出血。

2.7 饮食护理

饮食护理是上消化道出血患者治疗的主要环节。出血期间禁食,出血停止24h后逐渐给高维生素、高热量流食,少食多餐,不暴食暴饮,严禁进硬食及刺激性食物。

3 结果

2组患者疗效和患者及家属满意度观察组均明显好于对照组,P＜0.05,差异有显著性意义,详见表1、2。

表1 2组患者治疗结果对比[例(%),(±s)]

表1 2组患者治疗结果对比[例(%),(±s)]

注:结果P＜0.05,2组比较差异有显著意义

组别 例数 无效 有效 显效观察组 40 2(5.0)6(15.0)32(80.0)对照组 40 9(22.5)8(20.0)23(57.5)

表2 2组患者及家属治疗满意度对比[例(%),(±s)]

表2 2组患者及家属治疗满意度对比[例(%),(±s)]

注:结果P＜0.05,2组比较差异有显著意义

组别 例数 不满意 基本满意 满意观察组 40 0(0)2(5.0)38(95.0)对照组 40 3(7.5)8(20.0)23(72.5)

4 讨论

肝硬化合并上消化道出血多可发生休克,致死率高,能否正确及时地采取急救措施及有效护理对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率有着重要意义。我们通过经验总结,根据患者不同病情采取个性化护理措施,并对患者制定了个人的护理程序,规范化、程序化、预见性地实施护理救治,显著提高了抢救效果,同时也得到了患者及其家属的赞同。总之,个性化的护理措施应用于肝硬化合并上消化道出血患者的救治中,效果明显优于传统护理方式的疗效,减低了临床死亡率,值得广泛推广和应用。

[1]王国品.门脉高压胃病[J].临床肝胆病杂志,1995,20(7):122.

[2]俞军女.胃镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(7):523.

[3]中华医学会传染病与寄生虫学会分会·肝病学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志,2001,40(1):65.

[4]朱淑兰,马燕.护理缺陷管理与护理派程再造相关性分析[J].齐鲁护理杂志,2008,14(7):90.

[5]杨玉秀,田建国.门静脉高压症[M].北京:科学技术出版社,1999:49.

[6]李梅英.肝硬化并发上消化道出血42例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(4):60.

[7]李润莲.刘风.肝硬化合并上消化道出血的病情观察及护理[J].中华现代内科学杂志,2008,5(8):759.